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1、教学大纲 掌握甲亢病人麻醉前准备及麻醉方法的选择原则 嗜铬细胞瘤麻醉管理要点及皮质醇增多症麻醉管理 糖尿病病人术前降糖药的应用原则及麻醉处理 熟悉甲亢病人围术期意外及并发症的防治，嗜铬细 胞瘤术前准备及术后处理，熟悉糖尿病病情估计 内分泌功能异常本身需进行手术治疗 的病人麻醉 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 需手术治疗病人合并有内分泌异常的麻 醉合并糖尿病 甲亢手术的麻醉处理 甲状腺功能亢进症(甲亢)是一种常见的内 分泌疾病，年轻女性多见，表现为甲状腺 素分泌过量所致的功能亢进综合征 临床表现 神经系统 循环系统 代谢 突眼征 甲状腺呈对称性弥漫性肿大 还可以出现大便次数增多、腹泻
2、 实验室检查 基础代谢率测定 血清中T3和T4含量的测定 甲状腺摄I131率的测定 病情估计与麻醉前准备 术前检查 颈部X片了解有无气管受压或移位 详细检查心脏有无扩大，心电图检查 有无心律不齐 喉镜检查确定声带功能 测定基础代谢率了解甲亢程度，选择 手术时机 药物准备 抑制甲状腺素的合成 硫氧嘧啶类 咪唑类衍生物 抗甲状腺药物 抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌和甲状腺素的 释放 复方碘溶液即卢戈氏液 抑制交感神经过度兴奋 -受体阻滞药心得安 手术时机 基础代谢率下降，并稳定在土20范围内 体重基本稳定并有所增加 心率减慢，在90次/分左右，脉压减小，心脏 收缩期杂音消失或减轻 全身症状改善，情
3、绪稳定 麻醉前用药 根据甲亢控制的情况和所选用的麻醉方 法综合考虑 病人基础代谢率高，镇静药用量应大 使用抗胆碱药时应避免使用阿托品 麻醉方法 局麻 颈丛或连续硬膜外阻滞 全身麻醉 并发症防治 呼吸道梗阻 手术切口出血、组织水肿、敷料包扎 过紧、气管软化塌陷、喉头水肿、气管炎、 呼吸道分泌物、喉痉挛 完全清醒后再拔除导管，应备有紧急 气管插管或切开的急救器械 喉返神经损伤声带麻痹 两侧喉返神经损伤则可发生严重的呼吸困难 或失音，甚至于窒息，需作气管切开 颈动脉窦反射 颈动脉窦附近手术操作时可导致低血压、心率 减慢，严重者心搏停止 甲状腺手术时应避免这种 反射所发生的血液动力学急骤变化，可用局麻
4、药局 部浸润阻滞，必要时暂停手术，应用阿托品静脉注 射等，以及心肺复苏措施 甲亢危象 诱因 特点 处理 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 嗜铬细胞瘤定义 基本病理生理变化 临床特点 病情特点及术前估计 高血压及其并发症 嗜铬细胞瘤主要症状 血管并发症 麻醉前应根据病人临床症状、实验室检查对病 情作出估计 肿瘤分泌以去甲肾上腺素为主 ：主要症状 是高血压 ，处理相对简单 肿瘤分泌以肾上腺素为主：高血压较轻而代 谢方面改变较显著，如糖尿、基础代谢率高、 低热，处理比较复杂，麻醉危险性亦较大 了解肿瘤的部位和手术范围选择麻醉方法 麻醉前未诊断出的嗜铬细胞瘤 麻醉手术时难以解释的急剧血压升高或剧 烈波动，均应想到
5、是否有嗜铬细胞瘤的存在 麻醉前准备 和肾上腺素能受体阻滞药的应用 纠正血容量 麻醉前用药 镇静抗焦虑药可用苯二氮草类 为减少对循环系统的干扰，阿片类药物 可选择吗啡 麻醉方法 原则是保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积 注意高血压危象、严重低血压、心律紊乱 及低血糖并发症发生 全身麻醉 硬膜外阻滞 复合麻醉 并发症及处理 高血压危象的处理 定义 临床表现 采用酚妥拉明、硝普钠控制血压，用微量泵 输入，根据血压高低随时调整，获得满意效果为 止 心律失常 去除不利因素 考虑应用药物 加强呼吸管理 低血压 定义 发生原因 防治措施 心功能正常的病人，可以采用逾量输血输液 可以在补充血容量的同时应用去甲
6、肾上腺素 低血糖 大量儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑 制胰岛细胞分泌胰岛素导致血糖升高 肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少 ，糖原和脂肪的分解随之下降，另一方面胰 岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休 克 疑有低血糖发生时应立即行快速血糖 测定,补充葡萄糖 糖尿病病人的麻醉 糖尿病是糖代谢紊乱的疾病，由于体内胰岛素分 泌相对或绝对的不足而引起，其特点是血糖过高或糖 尿。糖尿病情严重或治疗不满意的病人，容易并发心 血管、肾、神经、视网膜等病变；严重者发生糖尿病 性酮症酸中毒，循环衰竭、昏迷以致死亡。糖尿病人 外科手术时，麻醉和手术也能促使病情恶化 糖尿病的病理生理 主要是由于胰岛细胞分泌功能减弱或
7、缺乏，胰 岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质、脂肪代谢的 异常 糖代谢异常 脂肪代谢紊乱 蛋白代谢紊乱 糖尿病全身组织的病理变化 胰岛发生玻璃样变性和轻度纤维化 肾小球呈结节性、弥漫性或渗出性病变，出入小动脉 硬化，肾小管上皮糖原沉积 动脉粥样硬化和动脉硬化，可引起糖尿病性冠心病、 心肌病、高血压、脑血管病、下肢坏疽 眼底可见微血管瘤、白斑、出血斑，视网膜及视乳头 水肿，小动脉闭锁硬化 糖尿病性神经、骨关节病 糖尿病的分期 糖尿病前期，有患糖尿病倾向的家族史 隐性糖尿病或称潜在性糖尿病，平时不表现糖代 谢异常，糖耐量代谢亦正常，常于妊娠或应激情 况下发生糖耐量减低 化学性糖尿病或称糖耐量减低期
8、，病人没有糖尿 病临床症状，空腹血糖正常，饭后有高血糖和糖 尿，糖耐量减低 临床糖尿病期：其特点是具有典型的糖尿病症状 ，空腹血糖增高或正常而饭后血糖显著增高 糖尿病的分型 胰岛素依赖型糖尿病，又称为幼年型糖尿病，容 易发生酮症酸中毒 非胰岛素依赖型糖尿病，又称成年型糖尿病，在 应激状态下可发生轻度酮症或酮症酸中毒 其它糖尿病类型，糖尿病是其它疾病或综合征的 一部分 临床症状 典型症状为：“三多一少”，即多饮、多尿、多食 及体重减少 其他症状 如皮肤瘙痒，由于高血糖和尿糖刺激局 部所致。眼晶状体渗透压改变而引起视力模糊。 此外还有急、慢性并发症，如继发感染，间歇性 跛行，知觉障碍麻木等症状 实
9、验室检查 血糖测定：正常人空腹血糖为4.46.7mmol/L(80 120mg/dl)，凡空腹血糖超过6.7mmol/L(120mg/ dl) 可确诊为糖尿病 尿糖测定：正常人每日从尿中排出葡萄糖32 93mg，葡萄糖定性试验不起反应，尿糖检查为阴 性。尿中排糖超过8.32mmol/L(150mg/dl)为尿糖阳 性，糖尿病人尿糖含量为27.75277.5mmol/L(0.5 5g/dl)即+ 病情估计 轻型(即不依赖胰岛素型)：病人胰岛尚能分泌 一定量的胰岛素，血糖低于8.9mmol/L(160mg/ dl)，最高不超过11.1mmol/L(200mg/dl) 中型(包括不稳定的脆性型)：介
10、于轻型和重型 之间，空腹血糖11.1mmol/L(150200mg/dl)，脆 性型糖尿病的血糖波动较大，高血糖和低血糖 交替频繁发作，对胰岛素及影响病情的各种因 素非常敏感，易发生酮症酸中毒 重型(即依赖胰岛素型)：空腹血糖在 13.9mmol/L(250mg/dl)以上，有酮症史 糖尿病并发症估价 比较局限性影响的并发症：如眼、皮肤、末梢血管障 碍等。一般不增加麻醉处理的困难 具有全身或重要脏器功能影响的并发症：如酮症酸中 毒、心肌梗塞、肾脏病变、严重感染等可以加重糖尿 病病情和代谢紊乱，同时对麻醉处理增加困难 糖尿病肥胖：手术麻醉后易发生肺部并发症、静脉血 栓形成或呼吸道梗阻 麻醉前治疗
11、糖尿病目的 纠正体内代谢异常，使血糖、尿糖、血脂、水电 解质等恢复或接近正常 防止或积极治疗酮症酸中毒、感染以及其它心血 管、肾脏、神经系统等并发症，改善各重要脏器 功能 增加糖原储备，促进胰岛及其它内分泌系统的正 常功能，增强机体对手术麻醉的耐受性，减低对 创伤、感染、出血等应激反应 治疗原则 不论是饮食或药物治疗，都要求保证体内 既有足够的葡萄糖利用，使血糖下降到正常或 接近正常水平 控制标准 无酮血症，尿酮体阴性 空腹时血糖在8.3mmol/L(150mg/dl)以下 ，以6.17.2mmol/L(110一130mg/dl)为佳，最 高勿超过11.1mmol/L(200mg/dl) 尿糖
12、检查为阳性或弱阳性，24小时尿糖在 0.5g/dl以下 麻醉前用药 适当给予镇静药，但剂量不宜过大，特别是老年 及长期糖尿病病人，对麻醉前用药敏感，宜用小 剂量安定 全麻病人可以给抗胆碱药，用一般剂量，但糖尿 病并发青光眼时不宜应用 麻醉方法 局麻、神经阻滞、椎管内阻滞对代谢影响小，应 首选，应严格掌握无菌操作，以防造成感染 全麻对糖代谢影响较大，影响的因素较多，如必 需采用全身麻醉，则选用对血糖影响最小的全麻 药，麻醉过程加强对循环、呼吸、水电解质平衡 的管理 麻醉中监测与管理 血糖与尿糖监测 葡萄糖液及胰岛素的应用 平日只需单纯控制饮食或口服降糖药者，施 行小手术可维持原来的治疗，施行大手
13、术术中和 术后短期应用胰岛素 平时需胰岛素治疗者，胰岛素用量根据病情 可维持术前用量，或按照胰岛素1u与葡萄糖2.5 6g之比酌情给药，以尿糖能维持在“”或“+” 较为理想，可按尿糖每增加“+”增加胰岛素4u给 药 麻醉后糖尿病并发症的防治 低血糖症 原因 主要症状 处理 酮症酸中毒症 胰岛素不足，糖代谢不能充分进行，脂肪 、蛋白质分解代谢显著增高，肝脏产生大量酮 体不能氧化。有机酸和酮体大量的堆积，形成 代谢性酸中毒 皮质醇增多症手术的麻醉 皮质醇增多症又称柯兴综合征(Cushings syndrome)，系由于肾上腺皮质功能亢进，皮 质激素分泌过多所发生的一系列机体病理变化 。在分泌过多的
14、皮质激素中，主要是皮质醇， 故称为皮质醇增多症。病因可由于肾上腺皮质 肿瘤，也可以由垂体或其它器官病变分泌过多 的促肾上腺皮质激素，从而引起肾上腺皮质增 生而发生 症状特点 向心性肥胖、高血压、糖尿病、肌萎缩无力 、骨质疏松、高钠、低钾等 麻醉前准备 全身性准备 纠正代谢和电解质紊乱 控制饮食，监测高血糖 促进蛋白质合成，减少负氮平衡（用丙酸 睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进蛋白质合成） 积极治疗感染 皮质激素的补充 腺体全切或大部全切除后，体内糖皮质激 素水平骤降，如不及时补充,则可以发生肾上腺 皮质功能不足危象，术前、术中应补充肾上腺 皮质激素 麻醉前用药 皮质醇增多症病人对镇静镇痛药耐受性较 差，麻醉前用药量不宜过大 麻醉选择 皮质醇增多症病人对手术麻醉的应激能力低 ，耐受性差，因此对麻醉药物(包括肌松药等辅 助药)用量较正常病人相对要小，使麻醉对肾上 腺皮质功能、心血管、呼吸的影响尽可能小 全身麻醉 硬膜外阻滞 麻醉管理 呼吸管理 肥胖、呼吸储备及代偿功能差，对缺氧耐 受性低，维持呼吸道通畅 循环管理 对失血的耐受性很差，术中应及时补充血 容量