冠脉微血管病变-精选文档.pptx

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1、2016 提提 要要 冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物 0 2016 冠状动脉分级冠状动脉分级 n冠脉微循环是指直径150m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 n冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收 缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 n而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径30 FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力 比值 6 微血管 心外膜下血管 2016 冠脉血流储备冠脉血流储

2、备CFRCFR 冠脉血流储备（Max/Basal, 2.0为异常 ） n 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁 获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠 脉血流量的比值即为冠脉血流储备 n 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血 流储备可测定微血管对刺激的反应能 力，冠脉造影正常时可间接反应微血 管功能 n 常用的超声心动图方法 冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术 经食管超声技术 7 冠脉储备功能减退 心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性 抑郁等心理因素 雌激素缺乏 2016 提提 要要 冠脉微血管病变 大血管病变合并微血管病变 微血管心绞痛（X综合征） 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PC

3、I中的无复流现象 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物 8 2016 临床上心肌微循环障碍广泛存在临床上心肌微循环障碍广泛存在 无阻塞性CAD和心肌病 有心肌疾病 有阻塞性CAD 由血运重建导致(继发性) 心肌微循环障碍的心肌微循环障碍的 临床分型临床分型1,2 1,2 多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心 绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治 疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流 ，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等 1.Camici

4、 PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40. 2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 2016 阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微 动脉异常动脉异常 对冠脉循环侵入性评估结果 B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（0.80） R：微循环阻力指数高（25） Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060 美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻 塞性冠脉疾病

5、患者进行全面的冠脉循环侵入性评 估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44% 患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环 功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数0.8。 2016 大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在 COURAGE研究 PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗 34% 42% 治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例 N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治 疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。 Boden WE, et

6、al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16 临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存 在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。 2016 微血管性心绞痛（心脏微血管性心绞痛（心脏X X综合征）综合征） n 1030%的心绞痛症状病人接 受CAG检查提示冠脉正常 n 1973年Kemp提出了心脏X综合 征的概念 12 n具有以下“三联征” 心绞痛症状 运动试验ST段压低 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱 发冠脉痉挛） n占心绞痛总数的10%-15%。 n重要特征是冠状动脉血流储备受限。 n多见于围绝经期女性 n可能与精

7、神心理疾病相关 2016 Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5. DM+DM+冠脉冠脉 造影正常造影正常 DM+LADDM+LAD 病变病变破裂 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等 n 功能上大血管和微血管 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) 炎症反应 2016 冠脉介入治疗中的无复流现象冠脉介入治疗中的无复流现象 无复流定义： 为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6 5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30% 具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关 n 远端血栓栓塞 n 再灌注损伤 n 微循环损伤 n 血

8、小板聚集 n 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging） 微小血管层面 15 2016 冠脉无冠脉无复流发生机制复流发生机制 成功的再灌注治疗后可发生 无复流（No-reflow，微血管 阻塞，MVO）或慢血流 n 部分患者在PCI成功（ 心外膜冠脉主支再通） 后心肌并未获得满意的 灌注 n 是为急性冠脉微血功能 障碍（CMD） 16 有研究显示，直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。 2016 冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响及治疗选择 冠脉无复流的临床影响 n 短期 p PCI后心梗及心脏marker升高的主 要原因

9、p 表现为胸痛，ECG变化，AVB，低 血压 p 急性心梗发生率32%，死亡率15% n 长期 p 影响左室重构及心脏功能恢复 p 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性 心律失常、EF降低等均显著增加 缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流 17 Circulation. 2008;117:3152-3156 冠脉微血管病变需引起重视冠脉微血管病变需引起重视冠脉微血管病变需引起重视冠脉微血管病变需引起重视 临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。 18 2014中国心脏病大会报告 2016 Bolognese L, et al.

10、 Circulation. 2004;109(9):1121-6. 124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访4632个月。 PTCA术后，100例患者术后再灌注血流充分(无微血管功能障碍)，另24例存在微血管功能障碍。 微循环障碍是导致微循环障碍是导致 不良心血管事件的独立预测因素不良心血管事件的独立预测因素 事件：心脏死亡 事件： 心脏死亡、再梗死、心衰 无微血管功能障碍无微血管功能障碍 微血管功能障碍微血管功能障碍 无微血管功能障碍无微血管功能障碍 微血管功能障碍微血管功能障碍 2016 心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄

11、 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 2013ESC2013ESC指南扩大了指南扩大了SCADSCAD的范畴的范畴 20 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机 制中的作用。 2013 ESC g

12、uidelines on the management of stable coronary artery disease 2016 多国指南已认识到多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性微血管疾病在心血管疾病中的重要性 ACCAHA NSTE-ACS患者管理指南1 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病 理生理中发挥重要作用 CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2 微血管疾病会导致心肌缺氧 JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影 来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。

13、 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南4 伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不 一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主 要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。 1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stabl

14、e Ischemic Heart Disease 3.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) 4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 2016 提提 要要 冠脉微循环障碍 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物 22 2016 目前冠目前冠脉微血管病治疗方案脉微血管病治疗方案 如何选择心肌 保护药

15、物 -受体 阻滞剂 钙离子 受体拮 抗剂 ACEI/A RB类药 物 改善心肌 能量代谢 类药物 硝酸 酯类 23 他汀 类药 物 p 以患者症状改 善、长期生存 率、不良事件发 生率作为评估标 准 p 目的是改善心肌 需氧/供氧矛盾, 预防心室重构 大部分药物难以多靶点 覆盖微循环障碍的病因 钾离子 通道开 放剂 2016 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 总体有效率1960% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低 对于以下病人为首选治疗 n 劳力诱发症状者 n 交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高 24 对于微

16、循环痉挛所致者为禁忌！对于微循环痉挛所致者为禁忌！ 2016 传统抗心绞痛药物传统抗心绞痛药物硝酸酯类硝酸酯类 1./Michael A, et al. Circ Res. 1991;68:847-855. 直径（m） 对照 硝酸甘油 冠状小动脉对硝酸甘油的反应 此项动物研究结果显示硝酸甘油（GTN）不能扩张直径0.05 33 2016 麝香保心丸调控心肌能量代谢麝香保心丸调控心肌能量代谢 心梗造模后15天，麝香保心丸组大鼠尿液整体状态恢复至正常组附近而且具有时间依赖性 的回调，表明麝香保心丸对心肌梗死具有较好的治疗作用。对标志物的逆转表明，麝香保 心丸主要通过调控紊乱的能量代谢途径发挥其作用

17、。 Peng Jiang Molecular Biosystems, IF=4.0, 2011 3天 7天 模型组 15 天 假手术 肌酸 烟酰胺单核苷酸 草酰琥珀 酸 谷氨酸 盐 尿苷 得分图 得分图 2016 麝香保心丸可提高患者冠脉储备功能麝香保心丸可提高患者冠脉储备功能 35 P0.05 冠状动脉慢血流患者CFR明显减低，长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减 轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效 果。 宋开友等，麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究，长春中医药大学学报，2011，27（5） 2016 麝香保心丸治疗麝香

18、保心丸治疗X X综合征综合征 36 张武宁等，麝香保心丸对合并高脂血症心脏X综合征患者的临床疗效，中国循证心血管医学杂志,2013,6(5) 麝香保心丸可减少心脏x综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量，从而改善 心脏x综合征患者的生活质量。 P0.01 P0.01 P0.05 P0.05 2016 麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病 37 冠心病疗效评定： 治疗后心电图STT改变恢复正常为显效，治疗后心电图STT改善（ ST 段下降有回升且未达基线者或者T波由倒置变为低平者）为有效 ；治疗前后心电图无变化为无效。 #,& #,& 治疗组与对照组治疗总 有效率

19、，P0.05 #与治疗前比，P0.05；&与对照组比，P0.05 侯志杰等，麝香保心丸治疗冠心病合并II型糖尿病患者55例临床观察，医学理论与实践2014,27(20) 2016 麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰岛素抵抗麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰岛素抵抗 38 外外周胰岛素敏感度周胰岛素敏感度(SI)(SI) 林甲宜等，麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、-细胞功能、心肌缺血和生活质量的影响，中成药2004；26（12） ：13-16 胰岛素释放率胰岛素释放率(IRG)(IRG) 麝香保心丸能改善胰岛素抵抗, 保护B细胞功能, 改善糖尿病合并CHD 慢性高血糖状态，保 护

20、微血管。 P0.01 P0.01 2016 麝香保心丸治疗女性冠心病麝香保心丸治疗女性冠心病 39 ST：缺血性ST段下移的电压总数 NST：缺血性ST段下移的导联总数 NT：缺血性T波倒置的导联总数 麝香保心丸能有效缓解女性冠心病心绞痛症状及改善心电图，且安全性高，无明显副作 用。 P0.01 P0.01P0.01 文晓丽，麝香保心丸治疗女性绝经期冠心病心绞痛临床观察，亚太传统医药，2009,5(6) 2016 麝香保心丸改善冠脉慢血流患者血液流速麝香保心丸改善冠脉慢血流患者血液流速 40 王胜煌等，麝香保心丸辅助治疗冠状动脉慢血流疗效观察，浙江中西医结合杂志，2011,21(6) 两组冠状

21、动脉慢血流（CSF）患者治疗后有效率比较 麝香保心丸可明显缓解CSF患者胸痛或心绞痛，使无症状性心肌缺血发作及室性心律失 常减少，有助于提高他汀类药物治疗CSF的疗效。 P0.05 P0.05 P0.05 2016 谭巨涛等，麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征患者心肌微循环的研究，山西医药杂志,2011,40(6):612-613. 麝香保心丸改善麝香保心丸改善PCIPCI术后缺血心肌微循环术后缺血心肌微循环 P0.05 P0.05P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 AT：造影剂灌注开始时间 APT：灌注达峰时间 麝香保心丸可改善ACS患者PCI治疗后的心肌微循环，

22、保护心肌。 41 2016 麝香保心丸治疗各种类型心绞痛麝香保心丸治疗各种类型心绞痛MetaMeta分析分析 42 42 2016 总临床事件累计发生率总临床事件累计发生率 （Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线）比较曲线）比较 主要心绞痛事件累计发生率主要心绞痛事件累计发生率 （Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线）比较曲线）比较 长期应用麝香保心丸减少临床事件发生长期应用麝香保心丸减少临床事件发生 43 长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显降低临床事件发生率，不良反应轻微 临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。临床事件：全

23、因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。 朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价。中国中西医结合杂志 2010；30（5）：474-477. 2016 麝香保心丸循证医学研究麝香保心丸循证医学研究 44 国内最大规模的符合国际惯例的心血管中成药循 证医学项目 中山医院中山医院葛均波院士葛均波院士 华山医院华山医院范维琥教授范维琥教授 复旦大学复旦大学领衔领衔 100100家家三甲医院三甲医院参与参与 27002700例例慢性稳定性慢性稳定性 冠心病患者临床观察冠心病患者临床观察 科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性

24、冠心病患者 疗效、安全性、远期心血管事件疗效、安全性、远期心血管事件影响影响 葛均波葛均波 上海市心血管病研究所所长上海市心血管病研究所所长 复旦大学附属中山医院院士复旦大学附属中山医院院士 范维琥范维琥 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 终身教授终身教授 美国临床试验中心注册完成，注册号：美国临床试验中心注册完成，注册号：NCT01897805NCT01897805 http:/register.clinicaltrials.gov 2016 HMPHMP循证医学循证医学：多中心、随机、双盲、安慰剂对照多中心、随机、双盲、安慰剂对照 麝香保心丸治疗组=1350例； 安慰剂组=1350

25、例 中心数目 100家 入组时间 2011.052013.06 竞争入组 随访：随访期2年，共计8次随访 研究持续时间：2011.052015.06 纳入标准： 1、心肌梗死半年以上； 2、介入及搭桥半年以上； 3、冠脉造影显示主要分支 狭窄50%。 筛选期 2-4 周 慢性稳定性冠 心病患者纳入 2700例 随访期2年 实验室检查及相关体检 随访 主要研究者：葛均波院士 范维琥教授 数据管理：杭州泰格医药科技有限公司 上海市科 委立项 2009-09 通过中心 伦理 2011-05 首例患 者入组 2011-08 患者入组 突破1000 2012-08 2700例 入组完成 2013-07 临床研究 进入数据 统计阶段 45 2015年7月已完成所 有患者随访 总总 结结 PCI治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功，但临 床发现冠心病的死亡率却不降反升，需要我们对冠心病的治疗进 行新的思考。 目前对于微血管病变的关注不够，其评估、诊断、治疗均存在困 难，在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治 疗。 以麝香保心丸为代表的心血管中成药，能够扩张微小血管、改善 心肌微循环，改善内皮功能，是非常有前途的治疗冠脉微血管病 变的新药物。