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1、一、概述,化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，NS后遗症多。,二、病因,1、病原体 12岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。,肺 炎 球 菌,取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌,脑膜炎球菌,2、机体的免疫与解剖缺陷 IgG、IgM、补体、脾功能异常、长期使用激素等。 解剖异常。,3.入侵途径,(1)血流:最常见的途径。 致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。 (2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。 (3
2、)与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。,三、发病机制,邻近组织感染灶 先天畸形 颅脑外伤及手术,呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道,血液,血脑屏障,脑膜,脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎,四、病理,脑膜炎症 软脑膜 蛛网膜化脓性炎症 脑膜脑炎 脑膜 脑实质炎症 脑室膜炎 脑室内膜炎症 颅神经 颅神经损害，如听神经等 脑积水 炎症粘连 脑脊液循环受阻或 吸收障碍,五、临床表现,（一）、发病 1、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和DIC等，多由脑膜炎双球菌引起。 2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆
3、菌或肺炎链球菌引起。,（二）、感染中毒症状,主要表现为高热。 年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。 婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。 新生儿：全身感染中毒症状重。 脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、DIC 。,（三）NS表现,脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性 颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。 惊厥发作：20-30%患出现。 意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 限局性NS体征： 、VI、对颅N损害和肢体瘫痪。,临床表现小结：,(1)年长儿：表现典型 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直 体征 脑膜剌
4、激征 克氏征阳性 布氏征阳性 颅压增高 脑疝,9岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性,9岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性,临床表现,（2）婴幼儿 趋于典型 ( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 ) 发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征,（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿： 缺乏典型症状和体征 1、体温可高可低 2、颅压增高不明显 3、惊厥可不典型 4、脑膜刺激征不明显,六、实验室检查,1、血象 WBC升高，高达20 -40109L，分类 80为中性粒细胞。 2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集） 腰椎穿刺,脑脊液(CSF)正常值,脑脊液： CSF压力，外
5、观混浊 WBC1000106/L，分类以中性为主， Pr， 1000mg/L 糖，1.1mmol/L， 涂片可查到细菌。 CSF细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。,2、脑脊液检查,涂片,患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现； 严重心肺功能不全或休克； 腰穿局部皮肤感染。 对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。,腰穿禁忌证,3、其他检查： 血培养； 皮肤瘀斑涂片； CSF特殊检查；抗原抗体检测 头颅CT,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点,七、并发症及后遗症,1、硬膜下积液： 2ml，蛋白定量 400 m
6、g/L有诊断意义。 头颅B超和CT可助诊,2、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿) 持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭 脑室液培养细菌与脑脊液相同 侧脑室穿刺液细胞数 50106/L,中性粒细胞为主 糖定量 400mg/L 头颅B超、CT,3、脑性低钠血症：,炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍昏迷。,4、其他并发症及后遗症 脑积水 颅神经受损 癫痫，瘫痪、智力低下,八、诊断与鉴别诊断,早期诊断是治疗成功与否的关键 临床症状、体征及脑脊液检查 不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型,鉴别诊断,病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真
7、菌性脑膜炎,几种常见脑膜炎的脑脊液比较,九、治疗原则,(一)抗生素治疗 1、选择抗生素原则 早期足量 有效杀菌剂 易通过血脑屏障 疗程足,2.病原菌未明确时的初始治疗 选用氨苄青霉素+青霉素 目前多主张选用第三代头孢菌素： 头孢三嗪（100mg/kg.d) 头孢噻肟 (200mg/kg.d),3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药 肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程4周 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程2周 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程34周 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素 疗程4周,4抗生素疗程,对肺炎链球菌和
8、流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是23W 金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应34W以上。 若有并发症，还应适当延长。,5、抗生素有效的指征： 用药3天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换抗生素。 6、停药指标： 临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后 一周。,（二）其它治疗,对症治疗 降温 降颅压 20甘露醇、速尿 止痉 鲁米那、安定 支持治疗 肾上腺皮质激素,（三）并发症治疗,1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。 硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml ，放液时应任其自然流出，不能抽吸。,2、脑室管膜
9、炎 进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。 3、脑性低钠血症： 适当限制液体入量，酌情补充钠盐。,病例分析,患儿，男，11个月，因发热、呕吐2天伴惊厥3次来院就诊。入院查体：体温39.2，昏睡状，前囟1cm1cm，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢血白细胞17.2109/L，N 72%，L 28%。 （1）首先应做何检查？ （2）此患儿最可能的诊断是？ （3）应注意与哪些疾病鉴别？ （4）治疗原则是什么？,十、护理措施、护理评价,（一）护理措施 1高热的护理 保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息
10、。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过 38.5oC时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。 2饮食护理 保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。,3日常生活护理 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁
11、，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。 4病情观察及护理 (1)监测生命体征： 若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。,(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可
12、作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。 (3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。 (4)药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时的入水量。,5心理护理 对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。 6康复护理 对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。,（二）护理评价 评价患儿生命体征何时能维持在正常范围，是否有效地避免了外伤，患儿所需热卡能否得到满足、水及电解质能否维持平衡，评价家属和患儿能否正确对待疾病，恐惧感是否减轻或消失，对有后遗症的患儿，家属能否掌握康复护理方法。,