协和抗生素干预策略-PPT文档.ppt

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1、抗生素干预策略和2005ATS的HAP治疗指南,抗生素干预策略 目前细菌耐药现状及对策 抗生素干预策略及国际相关研究新进展 2005ATS的HAP治疗指南,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBLs),质粒介导 被酶抑制剂所抑制 克雷伯菌属和大肠杆菌常见 所有肠杆菌科,以及其它GNR 100 种以上 底物亲和性不同 TEM, SHV, CTX 产ESBL菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药 常规检测时可表现为敏感,中国ESBL的发生

2、率变迁,%,* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data # CMS data, 10 hospitals in China.,year,*,*,#,#,耐药监测数据来源,中国美罗培南敏感性监测 (CMSS) 中心实验室进行琼脂稀释法，2003-至今, 中国10家医院, 每家100 gram-杆菌,中华检验医学杂志2005，12期；王辉，陈民均,中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁,% Susceptible,中华检验医学杂志2005，12期；王辉，陈民均,% Susceptible,

3、中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁,中华检验医学杂志2005，12期；王辉，陈民均,中国10家医院阴沟肠杆菌对9种抗生素的敏感率,S%,中华检验医学杂志2005，12期；王辉，陈民均,中国10家医院ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性,S,中华检验医学杂志2005，12期；王辉，陈民均,中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁,S%,中华检验医学杂志2005，12期；王辉，陈民均,绿脓杆菌的耐药潜能 -1994-2003年 NPRS数据：2464 株绿脓杆菌敏感率(全部医院),绿脓杆菌敏感性 欧洲，1999 (SENTRY),Gales AC et al. Clin Infect Dis. 2

4、001;32:S146-S155.,% Susceptible,三代头孢菌素过量使用-,ESBLs 大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科 MRSA 甲氧西林耐药金葡菌 VRE 万古霉素耐药肠球菌,MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系,大量使用亚安培南的后果,P 0.001 P 0.05,Rahal JJ, et al. JAMA 1998;280:1233,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使

5、用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。 亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。,结论：,控制-内酰胺酶耐药的策略,研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素 发展特异的-内酰胺酶抑制剂 他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸 抗生素干预策略,Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999,NEW,抗生素干预策略和2005ATS的HAP治疗指南,抗生素干预策略 目前细菌耐药现状及对策 抗生素干预策略及国际相关研究新进展 2005ATS的HAP治疗

6、指南,抗生素干预策略 (Antibiotics intervention),定义： 针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。 步骤： 减少三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生 替代三代头孢菌素,用于进行抗生素干预药物选择：,对主要（被干预）耐药细菌有效 目的不同，选用药物不同。如针对ESBLS、AmpC等不同目的选择对应药物。 不应诱导出其他耐药菌 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据,抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择,*Rahal, et al JAMA

7、 (1998) 280:1233-37,*Smith, et al. 1999 (Chest ),*Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果,2004年最新抗生素干预试验报道,阿根廷的一家250张病床的教学医院 试验时间为2002年7月 2003年6月 第一阶段为“基线期”，2002年7-12月，主要使用广谱头孢菌素(头孢他啶)作为经验用药 第二阶段为“干预期”，由药房控制，几乎全部广谱头

8、孢菌素(头孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代 观察2阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率间的差异与相关性,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,试验背景,2004年最新抗生素干预试验报道-试验结果,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行,医院A 慢性病患者，长期留置尿管 医院B 急性病患者，尤其是实体器官移植

9、病房 PFGE 医院A为单克隆株 医院B为多克隆株,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,Dr. Patterson 进行的抗生素干预试验,干预措施,医务人员的宣教 上级医生查房 内科大查房 减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染 不实行限制抗生素的政策 强调感染控制措施 接触隔离 对尿或粪便培养进行监测 (医院A),Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455

10、-458,Dr. Patterson 进行的抗生素干预试验,抗生素使用与耐药性: 医院A,Patterson J et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:455-458,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,抗生素使用与耐药性: 医院B,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,A医院+B医院结论,减少头孢他啶用

11、量可以降低头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率 随哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑巴坦耐药率下降 由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少，亚胺培南的用量相应减少 抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未增加,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,组成跨学科工作小组 感染科医师 药剂师 1994-1997三年的研究期 干预措施 减少第三代头孢菌素的使用 减少亚胺培南和万古霉素的使用 增加广谱青霉素/酶抑制剂和氨基糖苷类药物的使用 增加感染控制的措施,美国印地安那州Method

12、ist医院抗生素干预研究 （VRE干预）,微生物学专家 感染控制人员,Smith, et al. 1999 (Chest ),通过抗生素干预措施控制VRE的发生率-1,肿瘤病房的VRE寄殖率50% 经验性治疗所选用抗生素 (每阶段4个月时间) 第1阶段 头孢他啶 2a和2b阶段 用哌拉西林/他唑巴坦替换头孢他啶 第3阶段 重新用头孢他啶,Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,VRE寄殖率 (%),第1阶段,第 2阶段,第 3阶段,1-4个月,5-8个月,13-16

13、个月,停用头孢他啶 开始用哌拉西林/他唑巴坦,停用哌拉西林/他唑巴坦 重新用头孢他啶,9-12个月,0,10,20,30,40,50,60,57%,29%,8%,36%,18. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,哌拉西林/他唑巴坦不宜用于治疗明确的VRE感染,控制VRE的发生率-2,Smith, et al. 1999 (Chest ),美国印地安那州Methodist医院抗生素干预研究 哌拉西林/他佐巴坦的耐药率,三代头孢是ESBLs和AmpC酶的强诱导剂，

14、哌拉西林/他做巴坦的诱导性极低 目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因 过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。 产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高 哌拉西林/他唑巴坦使用 、三代头孢用量 去除ESBLs和AmpC酶的诱导因素 降低产ESBLs和AmpC细菌的分离率 降低多重耐药菌分离率和交叉感染机会 哌拉西林/他唑巴坦耐药率降低，三代头孢敏感性恢复,哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低的合理解释,Jan E. Patterson et al, Infection Control

15、 and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000,抗生素干预策略和2005ATS的HAP治疗指南,抗生素干预策略 目前细菌耐药现状及对策 抗生素干预策略及国际相关研究新进展 2005ATS的HAP治疗指南,HAP/VAP/HCAP的治疗策略 - 2005 ATS 指南解读,2005 ATS 指南简介,ATS和美国感染性疾病协会(IDSA)联合委员会起草，由ATS最终批准； 于2005年2月16日发表在 American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 上； 基于临床及细菌学证据；,相

16、关概念,HAP指无气管插管患者在入住医院病房48 h后发生的肺炎 ； VAP指气管插管4872 h后发生的肺炎 ； HCAP包括下列肺炎病人: 最近90天在急性护理医院住过23天者; 居住在护理之家或长期护理机构者; 在医院或门诊部接受透析治疗者。,对1996年版ATS指南更新范围,细菌学（MDR细菌病原体如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和MRSA ） 患者分级 诊断评估（临床和细菌学结果对药物选择的分歧，呼吁对未能缓解的患者进一步的诊断和疗效评估） 抗菌药物治疗和预防,2005版ATS指南的主要目的,强调根据微生物培养和患者的临床反应； 以适当的剂量进行早期合适的抗菌药物治疗； 同时依据细菌学结果

17、和患者的临床反应进行降阶梯治疗，避免广谱抗菌药物的滥用； 缩短疗程 ；,2005版ATS指南的重要更新,强调了VAP问题； 有关不插管患者的HAP以及有关HCAP的可用资料太少； 指南建议不插管和不进行机械呼吸的患者须象VAP患者那样接受治疗；即采用相同的方法确定特殊病原体感染危险因素。,HAP / VAP / HCAPMDR感染的危险因素,过去的90天进行抗菌治疗 当前住院5天或以上 病人社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高 存在发生HCAP的危险因素 免疫抑制性疾病或者治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,VAP耐药菌感染的危险因素,135

18、次VAP ICU 变量 OR P MV7 days 6.0 .009 先期ABs 13.5 .001 广谱ABs 4.1 .025,MV 7 days / prior ABs,Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,1 3 5 10 15 20,S. pneumoniae,H. influenzae,MSSA or MRSA,Enterbacteria,K. pneumoniae, E. coli,P. aerugin

19、osa,Acinetobacter,X.maltophilia,HAP days,HAP的经验性抗生素治疗,怀疑HAP,VAP,HCAP （所有严重度）,病程长 (5 天)或有 多重耐药的危险因素,否,是,窄谱抗生素,针对多重耐药病原菌 的广谱抗生素,初始经验性抗生素治疗的原则,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,初始抗生素治疗要点和建议 (1),根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。

20、医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。,初始抗生素治疗要点和建议(2),不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。 初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。,针对初期抗菌药物经验治疗方法的患者分类,HAP、VAP或HCAP早期患者及无MDR病原体危险因素的患者无需接受广谱抗菌药物治疗； 肺炎后期或有MDR病原体感染其它危险因素的患者需要接受广谱抗菌药物治疗；,可

21、疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略- 2005 ATS 指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,无危险因素患者抗生素的经验性治疗,可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌 G- 肠杆菌(敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属,推荐抗生素 头孢三嗪 或 左氧氟沙星，莫西沙星，环丙 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,可能病原体 铜绿假单胞菌 ESBL (+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌属

22、 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌,治疗 具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟, 头孢他定) 或 具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南) 或 哌拉西林/他唑巴坦+ 环丙沙星/左氧氟沙星 或 氨基糖苷类 利奈唑林 或 万古霉素,MDR病原体感染高危患者 抗生素的初始经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,理想抗生素治疗要点和建议 (1),重度HAP和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。 还

23、没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可以作为对全身用药雾反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗 如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗,理想的抗生素治疗要点和建议(2),如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用57天停药。 非耐药菌感染的重度HAP和VAP患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗。 如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从传统的1421天缩短至7天。,理想的抗生素治疗要点和建议(3),不同医院间以及不同时期存在细菌学的

24、不同，对特殊临床病例进行治疗时应考虑地方微生物学资料 ； 经验治疗必须包括不同于患者近期接受的抗菌药物类别 ；,选择性MDR病原体要点和建议 (1),如果是铜绿假单胞菌 肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。 如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。,选择性MDR病原体要点和建议(2),如果分离到 产ESBL+ 肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类。 革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作

25、为辅助治疗，特别是对全身用药雾反应的患者。,选择性MDR病原体要点和建议(3),利奈唑烷也可治疗MRSA引起的VAP；即使患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗；可作为万古霉素替换药物；且对于MRSA引起的VAP，利奈唑烷优于万古霉素。 限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。但是 ，这种方法的远期效果尚未知。,评估治疗反应要点和建议,临床症状改善一般需要4872小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据

26、培养结果尽可能选择最有效的抗生素。 治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。,起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,医院死亡率 (%),不适当治疗 适当治疗,p0.001,p0.001,在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低,ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率,Luna, 1997,Ibrahim, 2000

27、*,Kollef, 1998,Harbarth, 2003*,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者 *血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al

28、. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles, 2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,呼吸机相关肺炎-VAP,VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52% 呼吸道插管病人肺炎的发生

29、率比无插管病人高6-21倍 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3% VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,抗生素治疗不当导致VAP病死率升高,抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗 延迟抗生

30、素治疗是导致病死率升高的独立危险因素,Iregui M, et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia . Chest, 2002;122:262-268,VAP病人死亡率高的重要因素,VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55% 革兰阳性菌中，

31、MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,耐药病原菌感染的预测因素,机械通气时间(MV)7天 前15天内使用抗生素 前15天内使用广谱抗生素(三代头孢菌素，氟喹诺酮类和/或亚胺培南),Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit

32、Care Med 2000; 165: 867903,VAP的常见病原菌,最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,VAP病原菌分布,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,支气

33、管镜检技术检出的VAP病原菌；数据来自24项研究1689例次VAP共2490株细菌,VAP分类,早发性VAP：开始机械通气的4天内发病；也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP 晚发性VAP：开始机械通气5天后发病 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,不同时期VAP的病原菌特点,早发性VAP： 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 MSSA 敏感的肠杆菌科细菌 晚发性VAP

34、： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 MRSA 多重耐药的革兰阴性杆菌,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867903,VAP抗生素治疗的专家共识,为制定VAP的抗生素治疗指南，欧洲和拉丁美洲的12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行广泛讨论，并达成了共识 调查的方法是提出21个有关VAP的问题，由12名专家匿名回答问题，然后公开讨论形成共识,Rello J, et al. International conference for the deve

35、lpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,怀疑VAP的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素？,12名专家中有10人认为他们不会等待培养结果，而立即开始用抗生素治疗 并且认为，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性，也应当首选广谱抗生素治疗方案，直到培养结果明确后再根据情况调整 另外2人认为要根据病人情况，如果临床有明显的肺炎，并且有病情恶化的危险，他们也会首先开始经验治疗,

36、Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,开始治疗VAP最长会等待多久？12小时；24小时还是48小时？,12位专家中的11人回答他们等待的时间不会超过12小时，他们会立即对可疑的VAP病人开始用经验性抗生素治疗方案 一人没有回答，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据,Rello J, et a

37、l. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,治疗VAP的疗程应当持续多长时间？5天；7天；10天；14天还是14天？,12名专家中的11人回答疗程应当在7-14天，1人回答14天 讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化，而不应当根据病原菌是否清除，因为有些细菌携带状态持续的时间较长,Rello J, et al. Intern

38、ational conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,VAP的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌？,其中11名专家回答“否”，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多，常有污染的可能 厌氧菌不是VAP的常见病原菌,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the d

39、iagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会首先选择哪种抗生素,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,不包括头部的创伤病人,专家人数,A=碳青

40、霉烯类 B=特治星 C=头孢吡肟 D=氟喹诺酮类 E=其他 F=万古霉素,手术后病人早发性VAP和迟发性VAP你会首先选择哪种抗生素,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,手术后病人,专家人数,A=碳青霉烯类 B=特治星 C=头孢吡肟 D=氟喹诺酮类 E=其他 F=万古霉素,内科病人早发性VAP和迟发性V

41、AP你会选择哪种抗生素治疗,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,内科病人,专家人数,A=碳青霉烯类 B=特治星 C=头孢吡肟 D=氟喹诺酮类 E=其他 F=万古霉素,应用广谱抗生素不超过48小时会导致MDR菌的发生吗？,12人中只有2位专家认为应用广谱抗生素不超过24小时有导致多重耐药的高度危险性 10

42、人认为没有很大危险性 专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,最后专家共识,VAP经验治疗首选哌拉西林/他唑巴坦； 其次是有抗假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类； 当地的病原菌流行病学特征对抗生素选择有决定意义，应当根据各单位的情况制定最佳的首选抗生

43、素治疗方案,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,对VAP共识的补充,厌氧菌不是VAP常见致病菌的专家共识与临床分离厌氧菌的难度有关； VAP的治疗国内往往开始即给予碳氢霉烯类的抗菌药物，进一步导致厌氧菌分离的难度； 对于首先出现意识不请继之插管发生的VAP还是要注意厌氧菌同时致病的可能；,厌氧菌感染治疗

44、的药物选择,小 结,院内获得性肺炎是最常见的难治性感染之一，尤其是VAP，发病率和病死率高，病原菌的耐药程度高 特治星的特点是抗菌谱广，抗菌活性强，不容易诱导耐药 根据临床试验结果、VAP的病原菌特点和专家共识，VAP的经验治疗应当首选特治星 如果怀疑合并MRSA感染，则应当联合糖肽类抗生素,Rello J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,