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1、,概 述,定义 休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程 。,机体维持有效血液灌流的三大因素,充足的血容量,有效的心排出量,适宜的周围血管张力,充足的血容量,病因与分类,低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克,失血性休克为外、妇科常见病例，具有病情紧急、失血量大、凶险危重等特点，急救护理十分关键。在抢救上需要医护同步抢救。在手术中，保证有效循环的维持，是手
2、术室护士的重要职责，在手术抢救及麻醉过程中，必须掌握好静脉输液通路的最佳选择，它是保证抢救失血性休克成功的关键措施之一。,手术室在接到急症通知后必须立即准备好术中所需物品，有效快速的抢救措施，熟练的抢救技术是救治成功的关键,大量失血一旦发生，应抓住早期、快速、足量三个环节，快速静脉输液输血，必须迅速及时地建立2条或以上静脉通道，快速输液输血，必要时加压输血，补充有效循环血量，要在短时间内稳、准、快穿刺，穿刺部位选踝部大隐静脉，上肢贵要静脉，尽量使上下肢静脉开放，采用一切抢救措施，应争分夺秒，忙而不乱，有条不紊，力争在短时间内纠正休克，并配合手术台立即止血，避免各项并发症的发生。,抢救病人，既要
3、做到及时准确，又要忙而不乱，既要分工明确，又要相互协作，紧密配合，才是抢救病人成功的有力保障。,要严密观察休克的各项指征及术中并发症的发生。术中紧急出血时，巡回护士不但要配合麻醉师紧急抢救，而且还要配合手术台上的各种物品供应，在紧急扩容的同时，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神态、尿量、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度、颈静脉充盈度等，来判断休克的程度，在快速输液输血补充血容量的同时，应注意是否有寒战及荨麻疹的发生。,严格执行查对制度，防止差错事故的出现,认真执行查对制度。由于病人处于失血性休克，病情危重，参加抢救人员多，容易出现差错，故一定要保持清醒的头脑，做到心中有数。 1术中的口头医嘱必
4、须核对无误后方可执行。 2术中所有用药必须查对清楚后再用，用后输液袋空瓶安培暂时不要扔掉，要保存空盒内，以备复查。 3输血时要严格执行输血查对制度，血必须经二人核对无误后再输入，库存血在条件允许的情况下给予适当加温后再输入。输血时要严密观察有无输血反应。用后血袋放入冰箱保留24小时。 4注意保暖。,密观体温变化 保暖：忌加温 库存血的复温 降温,作为手术室护士，应具备有丰富的知识和临床经验，要忠实的执行无菌操作，敏捷的配合医生完成各种抢救医嘱的执行，在手术过程中，要始终保持清醒的头脑，认真仔细的观察病情，发现问题及时处理。,防止异物遗留体腔内，术前要严格清点器械、敷料、缝针等物品，做好详细记录
5、，对术中添加的物品，要记录清楚，不能有丝毫马虎，在关闭体腔前后，都要认真详细的清点，并在记录单上签字。做到万无一失，确保手术病人的安全。,纱布、器械的管理,手术纱布、器械数目有误的原因分析 （1）麻醉动静脉穿刺用纱布与手术纱布混淆。 (2 ) 酒精纱布和术中纱布混淆（麻醉插管喉镜片消毒.使用电线套前 （3）术中标本送检带走纱布。 （4）洗手护士与巡回护士清点速度过快，清点不够准确，记录有误。记录不及时。 （5）术中纱布分割他用（鞋带）。 （6）手术复杂，纱布量多，术中添加漏记、误记。 （7）术中交接班频繁，交接不清。 （8）参观人员带进和带出手术纱布、器械。 （9）连台手术间未做到彻底清理而遗
6、留纱布等。 （10）消毒棉球与手术台上棉球混淆。 （11）术中添加器械未及时记录。,预防对策,加强术前、术后纱布器械管理 （1）不同使用途径的纱布采用不同规格。 麻醉师所用器械有明显标记，利于分辨。 （2）加强参观人员管理，必要时进行宣传教育。 （3）手术结束，洗手护士如数将纱布带出手术间。每台手术开始前，巡回护士仔细检查手术间内有无纱布。连台手术时，前一手术所用器械与器械室交接无误后下一手术方可开台。,加强术中纱布、器械管理,（1）准备纱布吊带.鞋带。不可分割使用术中纱布 （2）手术开始前清空垃圾桶。 （3）供应室所有器械禁用纱布包裹。 （4）多部位手术时做到纱布统一管理。 （5）任何人不准
7、以任何理由带入、带出术中纱布、器械，如为必需（标本带有纱布或剖开标本用手术刀时）须经上台及巡回护士同意方可使用。,手术完毕带好病人所有物品让病人安返病房。如病人需转科在急救病人转科记录本上登记。,谢谢,休克晚期,休克晚期临床表现: 昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。,失血性休克,一、护理评估 （一）健康史 1、外伤失血 2、胃肠道出血 3、产科出血 4、动脉瘤或肿瘤破裂出血,（二）身心状况,（二）身心状况,（二）身心状况,护理诊断,体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血
8、量不足有关。,护理诊断,气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。,处理原则：,尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍， 增强心肌功能,处理原则,1、一般紧急措施：,立即控制创伤所致的大出血,急救：动脉指压法、止血带止血法,静脉压迫伤口、抬高受伤部位,保持呼吸道通畅 采取休克体位头及躯干抬高20-30， 下肢抬高15-20。,其他：注意保暖，尽量减少搬动。,2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡
9、失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰,处理原则,处理原则,6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用,护理措施,一、补充血容量 1、 专人护理 2 、迅速建立静脉通路：关键性措施 3 、合理补液 先晶后胶、先快后慢。 补液速度：BP和CVP与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,4 、记录24h出入量以供参考 5 、观察病情变化，随时调整输液量及速度,护理措施,二 改善组织灌注：,休克体位,方法：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。,作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。,二 改善组织灌注,血管活性药物的应用 监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 血容量补足前提下方可使用扩血管药物。,三、保持呼吸道通畅,间歇给氧 鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰 必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 避免误吸、窒息,