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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 【概念】 妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease) 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 主要包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 绒毛 膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *2 第一节 葡萄胎 （水泡状胎块） 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 定义 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增 生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成 串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 分类 完全性葡萄胎 （complete hydati
2、diform mole CHM） 部分性葡萄胎 (partial hydatidiform mole PHM) 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *5 葡萄胎 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *6 【病理】 滋养细胞呈不同程度增生 绒毛间质水肿呈水泡样 间质血管减少或消失 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *7 【临床表现】 1、症状 停经后阴道流血： 妊娠呕吐及妊高征表现 腹痛 自觉无胎动 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象 滋养细胞肺栓塞滋养细胞肺栓塞 一、生理方面 单击此处编辑母版标题样
3、式 单击此处编辑母版副标题样式 *8 【临床表现】 2、体征： 子宫异常增大、变软 卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞显著增生，产生大由于滋养细胞显著增生，产生大 量绒毛膜促性腺激素（量绒毛膜促性腺激素（HCGHCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵），刺激卵巢颗粒细胞及卵 泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿 妊娠高血压综合征体征：水肿、血 压升高 。 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *11 【临床表现】 3、辅助检查： 多普勒检查听不到胎心音 HCG水平高于正常。 病人如果有
4、妊高征可查到尿蛋白 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *12 【临床表现】 二、心理社会方面 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 诊断 辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 葡萄胎时血-HCG超过100kU/L，常高达1500- 2000kU/L，且持续不降。 超声检查 落雪状图象 超声多普勒探测胎心 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 诊断 病史、症状、体征 停经后阴道不规则出血 子宫异常增大、变软 如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体 ，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎 若排出物内见有水泡状组织，则可确诊 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 第十五章 妊娠滋养
5、细胞疾病病人的护理 鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *17 一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物 一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫。 【治疗要点】 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 治疗 清除宫腔内容物 多用吸宫术 术前输液、备血 用催产素前须扩宫 刮出物送病理 子宫大于妊娠12周者，应吸宫2次 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 切除子宫的指征： 年龄超过40岁，无生育要求或疑有恶 变者 子宫切除术 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 卵巢黄素囊肿的处理 一般无须处理。 如发生扭转，在B超或腹腔镜下穿刺 吸液后多可自然复位。 若
6、扭转时间长，血运恢复不良，则剖 腹探查，切除患侧附件，保留健侧。 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 预后 葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分 别为15%及4% 具有高危因素病例较低危病例的发生几 率约高10倍。 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 高危因素 -HCG100，000IU/L 子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化 囊肿直径6cm 年龄40岁 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 葡萄胎恶变率为10%-25%，为防止葡萄 胎恶变，应对高危患者进行预防性化疗 一般选用5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化 疗1-2个疗程。 预防性化疗 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 年龄大于40岁者 葡
7、萄胎排出前血-HCG值异常升高（ 100,000IU/L） 第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 HCG下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高 值 子宫明显大于停经月份 黄素化囊肿直径6cm 无条件随访者 预防性化疗指征 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 随访 一周/次 0-3月 半月/次 3-6月 1月/次 6-12月 半年/次 12月-2年 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 随访内容 监测HCG 注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他 转移灶症状 妇科检查 盆腔B超 X线胸片检查 避孕1-2年 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *27 恐惧：与接受清宫术有关 【护理
8、诊断】 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息 自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及 对将来妊娠担心有关 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *28 【护理措施】 1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受 ，讲解病情 2.严密观察病情： 阴道流血，生命体征，HCG 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *29 【护理措施】 3.配合治疗 刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 【护理措施】 4.健康及随访指导 营养、休息、预防感染 刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕
9、 做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （ 清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月 后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *31 第二节 侵蚀性葡萄胎 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *32 侵蚀性葡萄胎（invasive mole） 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至 子宫以外， 一般发生于葡萄胎清宫术 后6个月内。 【概念 】 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *33 【病理】 滋养细胞显著增生,有明显出血坏死 仍有变性/完好的绒毛结构 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人
10、的护理 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 病理 滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器 官 可见水泡状物及血凝块 镜检时有绒毛结构（这是与绒癌的主要 区别之处） 滋养细胞过度增生及不典型增生的程度 不等 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 1型：大量水泡，很少出血坏死 2型：少中等量水泡，滋养细胞中度增 生，组织有出血坏死 3型：几乎全部为坏死组织和血块，见到 少 数水泡，个别仅在显微镜下才能找 到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化 不良. 北京协和医院将其分为3型： 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 临床表现 1、原发灶表现 最主要症状是阴道不规则出血 子宫较正常大而软（可不规则隆起）
11、如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛， 有时触及宫旁转移性肿块 黄素囊肿持续存在 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *38 【临床表现】 一、生理方面 1、症状与体征 清宫后阴道不规则流血 原发性症状： 子宫不能如期复旧 黄素囊肿持续存在 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *39 【临床表现】 转移灶症状： （1）肺：最早发生转移部位 （2）阴道及宫旁组织：紫蓝色结节 （3）脑转移：是致死主要原因 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *40 【临床表现】 2、辅助检查和尿的HCG测定 二、心理社会因素 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理
12、 临床表现 2、转移灶表现 侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体 征随转移部位而异。 肺转移 阴道、宫旁转移 脑转移 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 诊断 根据葡萄胎流产后半年内出现典 型的临床表现（不规则阴道流血 ）或转移灶症状（肺阴道转移灶 ）结合辅助诊断方法，临床诊断 可确立 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 诊断 辅助诊断方法 -HCG连续测定 B超检查 X线胸片 组织学诊断 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 治疗 化疗 为主 手术 为辅 -病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫 -转移灶位于体表能切除者，可手术切除 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *45
13、以化疗为主，必要时切除子宫 【治疗要点】 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 预后及随访 病理分型中1、2型预后较好， 3型常发展为绒癌，预后较差。 随访内容重点同葡萄胎。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *47 恐惧：与接受化学治疗有关 【护理诊断】 活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状 及化疗副作用有关 角色作用改变：与较长时间住院及化疗 有关 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *48 【护理措施】 1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受 ，讲解病情 2.严密观察病情： 转移灶，阴道流血，生命体征，HCG 单击此处编辑母版标题样式 单击
14、此处编辑母版副标题样式 *49 【护理措施】 3. 做好治疗配合 化疗配合 手术者按妇科手术前后常规护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *50 【护理措施】 4. 有转移灶者的护理 （1）阴道转移 密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的 检查和窥器检查 配血备用 破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *51 【护理措施】 （2）肺转移 卧床休息 治疗配合 大量咯血者的护理：有窒息、休克及时通知 医生，给予头低脚高位 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *52 【护理措施】 （3）脑转移 严密观察病情
15、 治疗配合 预防并发症 检查配合 昏迷、偏瘫者的护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *53 【护理措施】 5.卫生健康指导 营养、休息、预防感染 刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕 做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （ 清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月 后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *54 第三节 绒毛膜癌 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *55 【概述】 绒毛膜癌（choriocarcinoma） p是一种高度恶性的肿瘤 p可继发于葡萄胎，足月产
16、，流产及异位妊娠 p对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 定义 绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的 滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀 子宫肌层或转移至其他器官，引起出 血坏死. 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 病理 宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、 坏死及感染 肺、阴道等转移灶亦有相似改变 宫旁静脉中往往发现癌栓 卵巢也可形成黄素囊肿 镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋 养细胞,及出血坏死组织,无间质细胞,无固 定的血管. 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副
17、标题样式 *60 【病理】 p 滋养细胞极度不规则增生，周 围大片出血、坏死 p绒毛结构消失 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *61 绒毛膜癌 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *62 【临床表现】 一、生理方面 1、症状与体征 阴道流血 假孕症状 盆腔包块 腹痛 转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *63 【临床表现】 一、生理方面 2、辅助检查 进行病灶组织学检查：大量滋养细 胞坏死出血，无绒毛 血浆HCG持续高甚至上升 二、心理社会方面 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 诊断 临床特点 凡产后、流
18、产后、宫外孕以后出现阴道 流血持续不断症状或转移灶，并有 HCG升高，可诊断为绒癌。 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 诊断 临床特点 葡萄胎流产后1年以上发病者，可诊 断为绒癌 半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与 绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 组织学诊断 大量分化不良的滋养细胞+出血坏死 ，未见绒毛结构，诊断为绒癌； 若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊 断 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 辅助检查 HCG测定 （诊断绒癌的最重要手段） 产后、流产后HCG持续高值并上升， 结合临床情况，可确诊为绒癌 声像学检查 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护
19、理 鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤 合体细胞子宫内膜炎 胎盘残留 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 临床分期（国内分期） 期 病变局限于子宫 期 病变转移至盆腔、阴道 期 病变转移至肺 期 病变转移至脑、肝、肠、肾 等处（全身转移） 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 治疗 化疗 为主 手术 为辅 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 化疗常用药物 氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KSM）（放线菌素D） 环磷酰胺（CTX） 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 顺铂（DDP） 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 用药原则 I期通
20、常用单药治疗 II- III期宜用联合化疗 IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E 为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX， O为VCR） 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 停药指征 化疗需持续到症状消失，转移灶消失 ，HCG每周测定一次，连续3次在正常范 围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发 者。 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 手术 病变在子宫，化疗无效者可切除子宫 年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子 宫时，仍应保留卵巢。 子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊 肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 随访 1年 1次/1月， 2-3年
21、1次/3月 4-5年 1次/1年。 以后 1次/2年 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *76 【治疗要点】 化疗为主，手术为辅 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *77 【护理诊断】 有围手术期受伤的危险：与接受手术有关 无能为力：与病程长、预后不测有关 潜在并发症：脑转移、肺转移、阴道转移 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *78 1.提供信息、增强信心 3.减轻不适: 4.做好治疗配合： 5.健康教育： 【护理措施】 2.严密观察腹痛及阴道出血情况 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *79 葡萄胎侵蚀性葡萄胎
22、 绒毛膜癌 足月产、流产、宫外孕等 第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 复习思考题 葡萄胎有哪些临床表现 为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断 确诊为葡萄胎应如何处理 葡萄胎的自然转归 侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别 绒癌的处理原则 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *81 第四节 化疗病人的护理 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *82 广义上是指对病原微生物、寄生虫所引 起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物 治疗的方法，简称化疗。 狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治 疗。 【概念】 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *83 【作用机制】 1
23、.影响DNA合成 2.干扰RNA复制 3.干扰转录、抑制mRNA合成 4.阻止纺锤丝形成 5.阻止蛋白质合成 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *84 【副作用】-用量越大副作用越大 1.影响机体正常细胞的代谢 2.造血系统功能障碍 3.消化道反应 4.脱发 5.其他：心血管系统，肝肾等损害 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *85 【护理诊断】 体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻 有关 有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少 有关 营养失调 低于机体需要量：与化疗所致 的消化道反应有关 自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *86 1.心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人 克服化疗不良反应 3.用药护理：严格三查七对，现配现用。 4.病情观察： 【护理措施】 2.卫生健康指导：鼓励病人多进食 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *87 【护理措施】 5、药物不良反应 （1）有口腔溃疡者： 保持口腔清洁 给予温凉的流质饮食 （2）用各种办法减少恶心、呕吐 （3）按医嘱定期测定白细胞计数 是否停药