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1、不明原因消化道出血 obscure gastrointestinal bleeding OGIB,是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复 发作的消化道出血 占消化道出血的3%5% 病变部位常位于小肠 由于解剖特点和检测手段的限制 OGIB 的诊断( 尤其是小肠病变) 一直是消化科医生面临的难题,分类,隐性出血 表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性 显性出血 表现为呕血 黑便 血便等肉眼可见的出血 根据出血量大小及临床症状 分为 大量出血 轻-中量出血,常见病因,肠道血管发育不良(30%60%) 小肠肿瘤(5%10%) 小肠溃疡（克隆恩病 NSAIDS相关性肠病） 血管炎 小肠
2、憩室 主动脉肠瘘 Dieulafoy病,临床表现,解黑便/血便 大量出血时 可有心悸 冷汗 晕厥 休克等表现 贫血的一般表现 乏力 纳差 头晕 心悸等 大便隐血阳性,常用检查方法,血管造影 CT肠道成像、血管成像 核素扫描 胶囊内镜 小肠镜,OGIB的诊疗难点,病因不明 部位不明 治疗上无法采用针对性强的治疗方法 相对于上消化道和大肠出血 检查困难 需要检查搜索的肠段很长 各种检查手段的诊断率都可能受到影响 漏诊率高,血管造影,优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。 缺点 侵入性，可能并发血管损伤（
3、肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症， 对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。,小肠出血直接征象:造影剂外溢( A、B),血管造影,优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。 缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症， 对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。,间接征象:畸形血管团( C) 肿瘤血管、肿瘤染色(D),李洪翠,李 肖, 李甫强, 唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报( 医学版)，2011 ; 42（4）：552-555,CT成像,优点 能更清晰
4、的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。 缺点 放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查 准备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。 无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血 ，不能同时进行治疗。,CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢,肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢,李晓光 金征宇 孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-179,核素扫描,优点：敏感的出血检出率（0.10 mL/min），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能
5、检测。 缺点 不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗手段。,回肠腔内核素聚集，提示出血,王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-435,胶囊内镜,优点：非侵入性 较安全 易接受 直接观察小肠内粘膜 对显性出血诊断率较高 诊断率为 50% -80% 缺点 无法行肠道内注气 冲洗 不能进行活检及治疗 定位可能不准确 可能出现检查不完全 约 1%的患者可能发生胶囊滞留。,胶囊内镜检查的适应症,不明原因的消化道出血及缺铁性贫血 疑似克罗恩病 疑似小肠肿瘤 监控小肠息肉综合症的发展 疑似或难以控制的吸收不良综合症 检测
6、非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害 临床上需要排除小肠疾病者,胶囊内镜检查禁忌症,绝对禁忌症 无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者 相对禁忌症 已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管 心脏起搏器或其他电子仪器植入者 吞咽障碍者 孕妇,胶囊內镜检查前准备,饮食准备 检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。 肠道清洁准备 前一天晚上8点起进行肠道清洁准备 可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等 检查前4小时起停止饮水 消除肠道气饱 在胶囊吞服前30分钟，服用消泡剂,各种小肠病变CE图像,小肠血管畸形,各种小肠病变CE图像,小肠黏膜充血、肿胀,各种小肠病变CE图像,小肠阿弗他样溃疡,
7、小肠溃疡,各种小肠病变CE图像,小肠静脉瘤,各种小肠病变CE图像,小肠息肉,各种小肠病变CE图像,小肠寄生虫,各种消化道病变CE图像,各种胃炎,各种消化道病变CE图像,胃溃疡,各种消化道病变CE图像,胃黏膜贫血（水肿）,各种消化道病变CE图像,空肠出血,小肠镜,优点 诊断率为43% -81%. 治疗成功率约为 43%- 84%，对病变有确诊价值，可同时进行诊断及治疗。 缺点 通过单侧途径不能完全检查整个小肠;侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风险。开展单位不多，大量出血时影响內镜观察。,小肠血管 发育不良,Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T, et al
8、. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007;39(7):613615.,总结 选择诊疗手段可依据出血类型及出血量 活动性大量出血 主要选择血管造影进行定位并治疗 中-小量活动性出血 主要选择胶囊內镜 血管造影或核 素扫描 非活动性显性出血 主要选择胶囊內镜 双气囊或推进式 小肠镜 隐性出血：主要选择胶囊內镜 小肠镜,The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding, Gastrointest Endosc 2010;72: 471-479.,治疗,外科手术治疗 血管造影介入治疗 內镜治疗 药物治疗,血管造影介入治疗,适应症 血管造影结果阳性，病变部位较局限的病例。 方法 选择性动脉内灌注血管加压素 选择性动脉栓塞,內镜治疗,适用于病灶位于內镜可到达部位的病例。在小肠镜直视下向病灶所在的肠粘膜注射药物（凝血酶肾上腺素等），或使用激光、氬离子凝固器等电灼治疗。 优点 痛苦小、费用低、疗程短、并发症（大出血、穿孔等）少 缺点 部分再次出现，操作难度大,药物治疗,适用于弥漫性病灶、病灶位于小肠镜难以到达的部位、对侵入性治疗不能耐受或治疗无效的病例 生长抑素及其衍生物,谢 谢,