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1、1/21/2019,小儿肱骨髁上骨折重要性,?,1/21/2019,肘内翻?,1/21/2019,1 肘内翻发生率很高 2 严重病残Vokmann缺血挛缩时有发生 0.5% 3 小儿肘关节骨折，髁上骨折70%,1/21/2019,发病率,小儿肘关节骨折的70% 好发年龄58Y 男女,1/21/2019,损伤机制伸直型,跌倒手撑地 肘关节过伸 身体前倾 髁上薄弱 鹰咀顶压,小儿肘关节自然过伸,1/21/2019,损伤机制屈曲型,跌倒肘部着地 髁上剪切骨折 肱二头肌收缩 远端骨折块向上移位,1/21/2019,肱骨髁上骨折分类,伸直型 97% 屈曲型3%,1/21/2019,Gartland分类,
2、一度 无移位或轻微移位 肱骨皮质骨前缘线通过外髁 骨化中心,1/21/2019,Gartland分类,二度 中度移位 后方骨皮质 保持接触,1/21/2019,Gartland分类,三度 严重移位 骨折块不接触,1/21/2019,病理,A 尸体试验证实，Gartland三度 B 有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间， 后方骨膜相连。闭合、开放 与旋转畸形不易区别 复位不要损伤它。,1/21/2019,肘内翻发生机制和預测,1 过去认为骨骺生长障碍 2 现在认为骨折复位不良造成 预防方法:尽可能解剖复位,1/21/2019,实际问题,伸直型骨折复位后，肘关节屈曲，X线正位 很难判断内或外翻，侧位投照
3、容易。 1 有问题x线片发现不了，片子质量不好 2 有问题x片没有能力认识 3 治疗过程再移位,1/21/2019,解决问题,X线正位投照方法 肘关节最大屈曲 片盒放在肘关节下 球管90度针对片盒,1/21/2019,Baumann角,A 肱骨干中线a B 作a的垂线b C 通过外髁骺线 A,原始Baumann角 B ,现在Baumann角 正常72度6481， 81度以内，不会发生 肘关节内翻,1/21/2019,Baumann角测量模板,最后肘内翻 Baumann角81度,1/21/2019,骨干干骺端夹角,骨干轴线与干骺端最宽连线 夹角 夹角90度,1/21/2019,X线侧位新月征,正
4、常 尺骨鹰咀与肱骨 下端骨骺重叠影 新月征,1/21/2019,肘内翻原因,A 内侧骨皮质嵌插 B 额状面旋转外侧张开 C 水平面旋转,1/21/2019,三维综合移位内翻原因,A 水平面旋转 B 额状面倾斜 C 矢状面向前成角,1/21/2019,肘内翻,内侧骨皮质嵌插，外侧张开，不矫正 导致肘内翻。,1/21/2019,肘内翻,骨折远端骨块水平面旋转 导致肘内翻畸形,1/21/2019,肘外翻畸形机制,A 骨折远端向外侧移位和外旋 B 骨折块向外侧移位 C、D 骨折愈合后，肘关节外翻 肱二、三头肌也外移，推波 助澜,1/21/2019,A、B 损伤后X线正侧位，骨折远端 向外向前移位,骨折
5、愈合后肘外翻,1/21/2019,肘外翻,1 比较肘内翻，不是问题 因为正常肘关节有510度外翻，稍增 加，外观无妨 2 严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生 延迟性尺N麻痹,1/21/2019,鉴别诊断,A 髁上骨折骨骺分离 B 外髁骨骺分离,1/21/2019,肱骨髁上骨折临床表现,1 畸形 2 肿胀 3 疼痛 4 功能障碍 5 血循环障碍 N损伤， 多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。,内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N,1/21/2019,手术探查肱A和正中N 松解外侧桡N,1/21/2019,屈曲型髁上骨折易损伤尺N,1/21/2019,随着骨折复位，桡A搏动常常恢复 N
6、功能也慢慢恢复 如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查,1/21/2019,治疗方法,1 小儿肱骨髁上骨折应该急诊处理 半夜来诊也不得推迟 2 肿胀严重，应该 过头牵引,1/21/2019,治疗,Gartland度 石膏夹板固定，消肿后改成石膏管型 移位骨折、 度 手法复位，经皮克氏针内固定,1/21/2019,方法,A 患者麻醉后仰卧于手 术台边 肩关节外展90度 c臂x线机在床头 牵引腕部，反牵引胸部 B术者一膝跪地，先矫正 侧方移位。拇指顶在 鹰咀，余四指环抱肘前 牵引下完全屈曲肘关节 C X线透视，AP,L位对位 良好，外侧经皮克氏针 二根平行或分叉固定 D 透视下外旋肘关节观察 稳定性
7、。如果移位，重新 复位，内侧第三根克氏针 固定,1/21/2019,方法,1/21/2019,闭合复位方法,前臂外旋时，骨折外侧张开。 内旋时，外侧闭合。 所以，复位时肩关节尽量外旋， 前臂内旋。,1/21/2019,经皮克氏针固定,克氏针平行或交叉固定 内侧进针，容易损伤尺N. 诚然，内外侧交叉固定 比较稳定。,1/21/2019,内外侧交叉固定,1/21/2019,1/21/2019,方法,A 透视下骨折移位，拔除克氏针 B 内侧克氏针固定方法:拇指挤压肱骨内上髁 重新复位，三根克氏针固定 许时，水肿消退，拇指压迫下移到后方，保护 尺N,穿针时有软T保护套更好,1/21/2019,第三根克
8、氏针内侧固定,1/21/2019,屈曲型复位方法,屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱 另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。 A、B术前x线片C 、D 手法复位 E 克氏针固定后,1/21/2019,术后处理,石膏管型固定：肩关节下到手掌 1w后换石膏。4w后去除石膏和克氏针。 主动锻炼肘关节 术前、术后3d应用抗菌素，预防感染。,1/21/2019,ORIF适应证,1 闭合复位不成功 2 复位后桡A搏动没有恢复 3 骨尖部刺入皮内 复位很难成功,1/21/2019,ORIF方法,肱A探查，骨折ORIF，克氏针外侧固定或 交叉固定,1/21/20
9、19,ORIF,肘关节后方入路，克氏针固定,1/21/2019,ORIF,肘外侧入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏针固定。,1/21/2019,ORIF,肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.,1/21/2019,结果评定标准Flynns,效果 外形 功能 携物角丧失 活动度丧失 满意 优 05度 05度 良 510度 510度 可 1015度 1015度 不满意 差 15度 15度,1/21/2019,Jorge等报告 Clin Orthop 2oo5 43257,Gartland二度 39例50.6% 三度 38 49.4% 方法：闭合复位、经皮克氏针固定 结果：Flynn标准 优 709
10、0.9% 可 3 3.9% 差 4 5.2% 3例移位，再手术第三根克氏针固定 2例N损伤、4例血管损伤，复位后自然 恢复 结论：1 闭合复位经皮克氏针固定，固定牢靠， 效果满意。 2 尽量避免克氏针内侧固定，以免损伤尺N.,1/21/2019,随访,手术前 术后上 骨折愈合后下,1/21/2019,随访,术后x线肱骨前骨皮质线没有通过 远端骨化中心。有旋转畸形 骨折愈合后x线片，新月征 出现肘内翻,1/21/2019,小儿肱骨髁上骨折并发症,筋膜间隙综合症 及时诊断：4P征 压力测量3035mmHg 及时处理：切开减压,Herry前切口，切开 浅、深筋膜,1/21/2019,并发症,肘内翻截骨矫形 度数确定：内翻度+正常携物角,后外侧入路，切除一定 度数楔形骨，内侧1/4 连接，闭合后克氏针固定 或张力带固定,1/21/2019,并发症,螺钉钢丝固定 重叠螺钉固定,