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1、房性早搏 提前出现的P波，形态与窦性心律的 P波不同，PR间期0.12秒。QRS波 群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或 呈畸形，伴ST段及T波相应改变, 称为室 内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前 者QRS波群前可见P波，PR间期 0.12秒，V1QRS波群多为rsR。提早畸 形P波之后无QRS波出现，称为房性早 搏未下转呈阻滞性房性早搏。 房性早搏应积极治疗病因,通常无须药物治疗。 当有明显症状或房早触发室上速时应予治疗。 -受体阻滞剂，如Betaloc 12.5mg BidTid 异搏定4080mg，34次日，以上两类药 物对低血压和心力衰竭者忌用。 洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所
2、致 的房性早搏，常用地高辛0.25mg，1次日。 胺碘酮0.2g，3次日，一周后渐减量0.1 0.2g，1次日。 房室交界处性早搏 提早出现的QRS波群，其形态与窦 性的相同或兼有室内差异传导。QRS波 群前后有时可见逆行P波，PR间期短 于0.12 秒，或没有P波。其代偿间期可 为不完全性或完全性。 房室交界处性早搏治疗与房 性早搏相同 如无效，可试用治疗室性早 搏的药物 室性早搏 有过早出现的QRS波群，其形态异 常，时间大多0.12秒，T波与QRS波群 主波方面相反，ST段随T波方向移位 ，其前无相关的P波,有完全性代偿间歇 （图3）。室性早搏可发生在两次窦性心 搏之间，形成插入性室性早
3、搏。 室性早搏治疗的主要目的是预防室性心动 过速，心室颤动和心性猝死。 无心脏病的病人，室早并不增加其死亡 率，对无症状的孤立的室早，无论其形态 和频率如何，无需药物治疗，有症状时， 先向病人解释，减轻其焦虑。无效时用药 物以减轻其症状为目的。宜选用-受体阻 滞剂，很少需用IC和III类药（短期用）。 伴发于器质性心脏病的室早，有潜在猝 死危险应对其原发病及诱因进行治疗，以 阻滞剂为基础,心梗后或心衰时可选胺 碘酮，其他用IA、IC或III类药。需紧急处 理的室性早搏可静注50100mg利多卡因 ，直至早搏消失或总量达250mg为止。心 律失常纠正后可按需要每分钟滴入13mg ，稳定后可改用口
4、服药物维持。如：慢心 律 0.15 3次/日。 胺碘酮：口服：0.2 tid57天 0.2 Bid57天0.2 Qd；静脉： 负荷150mg iv,慢推10min（3 5mg/Kg），1015min 后可重复， 维持11.5mg/min 静滴，6小时后改 0.5mg /min静滴，静脉总量：一般 1.2g/24hr，最大2.2g/24hr。 多源性早搏 房性或室性早搏有时由两个以上的 起搏点产生，心电图中房性早搏的P波和 室性早搏的QRS波有两种或两种以上的 不同形态，且配对间期不等，称为多源 性早搏。频发的早搏可接连发生，如超 过3次则称为短阵心动过速。 室上性阵发性心动过速 突然发作，心率
5、增快至每分钟150 250次，可能持续数秒，数小时或数日。 心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病 基础或心率超过每分钟200次，可能表现 无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥 。 室上性阵发性心动过速的治疗 去除病因 刺激迷走神经 用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐 深吸气后摒气，再用力作呼气动作 （Valsalva法）或深呼气后摒气，再用 力作吸气动作（Muller法）。 颈动脉窦按摩；按摩前应听颈动脉 ，如有杂音不宜按摩。病人取仰卧位 以免发生昏厥。先按摩右侧约10分钟 ，如无效则按摩左侧，且不可两侧同 时按摩，以免引起脑缺血。颈动脉窦 按摩的同时，作Valsalva动作可能提 高疗效 . 压迫眼
6、球，重压眼球可引 起视网膜剥离，对青光眼或 高度近视者禁忌。 室上速的药物治疗 异搏定：无心衰的患者首选，一般 用5mg稀释后缓慢静注、室上速未终 止，再给5mg，总量一般不超过15mg 。西地兰：大心脏特别是伴心衰者 ，如两周内未用洋地黄类药物，首选 西地兰0.4mg稀释后作静脉注射，2小 时后无效，再静脉注射0.2mg，24小 时总量不超过1.2mg。 升压药物；通过升高血压反射性地 兴奋迷走神经达到终止室上性心动过 速的目的。可选用苯肾上腺素0.5-1mg 或甲氧胺1020mg稀释后静脉缓慢推 注或快速滴注，以收缩压不超过21.3 24.0kpa（160180mmHg）为度。 一旦心动过
7、速停止，即应停药。有器 质性心脏病或高血压患者不宜应用。 三磷酸腺苷酶（ATP）1020mg加 入于稀释后静脉注射。病窦综合征患 者忌用。 新斯的明：为兴奋迷走神经的药物 ，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器质 性心脏病或支气管哮喘者忌用，常可 引起腹痛或肠鸣音亢进，该药一般较 少使用。 还可用胺碘酮或心律平稀释后静脉 注射或滴注。 上述方法治疗无效时，可考虑 同步直流电复律。 有条件者可单独或与药物合用 经食道或直接心脏起搏，用超速刺 激或短阵猝发刺激终止心动过速。 频繁发作而药物治疗预防无效 者可考虑在电生理标测基础上，进 行心内膜导管射频消蚀。 阵发性室性心动过速 连续3次以上快速的室
8、性早搏， QRS波群畸形，时间0.12秒，频率规则 或略不规则。窦性P波与QRS无关， 呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS 波群内故不易发现。有时见心室夺获 和心室融合波。心室夺获的QRS波群形 态接近正常，偶有1:1室房逆行传导， QRS波群后有P波，并兼有不同程度的 室房传导阻滞。 室性心动过速的治疗 治疗原则：无器质性心脏病者发生 非持续性室速，如无症状及晕厥发 作，无需治疗；持续性室速，无论 有无器质性心脏病，均应治疗；有 器质性心脏病的非持续性室速，亦 应考虑治疗。 治疗诱因及原发病 药物治疗首选利多卡因。也可用胺 碘酮静滴。洋地黄中毒所致者，用苯 妥因钠。在高度房室传导阻滞或病态
9、 窦房结综合征基础上发生的室性心动 过速，宜用异丙肾上腺素0.5mg%，静 脉滴注。 有条件者，可单独或与药物合用经 食道或直接心脏起搏，用程序刺激超 速刺激终止心动过速 电学疗法 同步直流电复律； 病情危急时，应在利多卡因12剂无 效后立即应用同步直流电复律。顽 固性室速可用射频导管法消融治疗 阵发性室上性心动过速伴室内差异传导 与阵发性室性心动过速鉴别 项 目 阵发性室性心动过 速 阵发性室上性心动过速 频 率 很少200次分 多为160200次分 节 律 相对规则 十分规则 V1呈rsR 少见 常见 心室夺获 可有 无 室性融合波 可有 无 房率室率 1 1 压迫颈动脉窦 室率无变化 心
10、率可变缓或终止 心房扑动 P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规 则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每 分钟250350次。最常见的房室传导比例为 2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律 ，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟70 80次的心室率。有时房室传导比例不恒定， 引起不规则的心室律。QRS波群形态多与窦 性心律相同，也可有心室内差异性传导。 心房颤动 P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对 不规则的心房颤动波（f波），频率每分 钟350600次； QRS波群间距绝对不规则，其形态和振 幅可常有不等 心房颤动的治疗： 恢复窦律并维持 控制心室率 预防栓塞 西地兰 钙通道阻滞剂
11、 阻滞剂 心律平 奎尼丁 电复律治疗 注意： 预激综合征合并房颤禁用洋 地黄与维拉帕米。 预防栓塞： 过去有栓塞史，严重瓣膜病，高血压 ，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房扩 大等均为栓塞危险因素，有以上任何一种 情况，均应长期抗凝治疗。 用华法林，3天监测凝血功能，使 凝血酶原时间国际正常化比值（INR） 维持在2.0-3.0之间。 不宜用华法林者以及无以上危险因 素者,可改用阿斯匹林(每日300mg)。 房颤持续不超过2天，复律前无须 先抗凝治疗，否则应在复律前用华法林 3周，复律后再用34周。紧急复律可 改用肝素抗凝。 心室扑动与心室颤动 表现为规则而宽大的心室波，向上和 向下的波幅不等，
12、频率为每分钟150 250次（图8）。心室颤动则表现为形态 、频率及振幅均完全不规则的波动，频 率为每分钟150500次。 就地进行心肺复苏的抢救 以掌根在心前区胸骨下端拳击23次复律 胸外心脏按压及人工呼吸，建立呼吸通道 ，静脉输液通道 静脉注射肾上腺素，必要时加用阿托品和 利多卡因等 无效者予以非同步电击除颤和心脏起搏， 对症治疗 对易发心室颤动而药物预防无效的高危患 者，可置自动除颤器（ICD) 第一度房室传导阻滞 PR间期0.20秒， 每个P波后，均有QRS波群 。 第二度型传导阻滞 文氏现象 P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室 脱漏， RR间期逐渐缩短，直至P波受阻； 包含受阻P
13、波的RR间期比两个PP间 期之和为短。 第二度型房室传导阻滞 莫氏型 PR间期固定，可正常或延长。 QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经 常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3 等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞 图型。 完全性（即III度） 房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关； 心房速率比心室速率快，心房心律可能为 窦性或起源于异位； 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持 。 QRS波群的形态主要取决于阻滞的 部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则 逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支 处出现高位心室自主心律，QRS波群不 增宽。 如阻滞位于双束支，则逸搏心律为 低位心室自主心律
14、，QRS波群增宽或畸 形（图14）。邻近房室交界区高位逸搏 心律的速率常在每分钟4060次之间， 而低位心室自主心律的速率多在每分钟 3050次之间。 房室传导阻滞的治疗 首先针对病因治疗。 第一度与第二度型房室传导阻滞预后 好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室 传导的药物，口服小剂量阿托品0.3mg， 每日34次或麻黄素30mg，每日34次可 使文氏现象暂时消失。 阿托品有加速房室传导纠正文氏 现象的作用，但也可加速心房率。使 二度房室传导阻滞加重，故对第二度 型房室传导阻滞不利。 度型 房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形， 临床症状明显，尤其是发生心原性昏 厥者，宜安置人工心脏起搏器。 完全
15、性房室传导阻滞 心室率在40次分以上，无症 状者，可不必治疗，如心室率过缓 可试给麻黄素、阿托品、小剂量异 丙肾上腺素510mg，每日4次，舌 下食化。如症状明显或发生过心原 性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素 （1-4ug分）并准备安置人工心脏 起搏器。 完全性右束支传导阻滞 V1导联呈rsR/型，r波狭小，R波高宽 V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽 导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波 QRS0.12秒 T波与QRS波群主方向相反 完全性左束支传导阻滞 V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平 坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无 q波； V1导联多呈rS或QS型，S波宽大； 导联R波宽大或有切迹； QRS0.12秒； T波与QRS波群主波方向相反。 慢性束支阻滞的治疗 如无症状，无需治疗。 双支或三支阻滞，伴阿-斯综合 症者，应及早安装心脏起搏器 治疗。