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1、病史,患儿，男性，10岁，因“左肘摔伤肿痛伴活动受限3小时”入院。患儿玩耍时不慎摔倒，左手掌撑地致伤，伤后左肘关节肿痛、活动受限。,体格检查,左肘关节半伸位，关节肿胀、桡骨小头处压痛明显，前臂旋转明显受限。,术前X线,诊断,左桡骨颈骨折（Salter-Harris 型）,治疗方案,闭合复位弹性髓内钉固定,手术方法,根据术前X线片选择AO钛制弹性髓内钉，直径为2.0 mm。手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，患儿仰卧位，患肢外展于透X线桌面上，将肘部伸直，以便术中C臂机监测。于桡骨远端茎突上2 cm处(桡骨远端桡背侧)作长约1-2 cm的纵形切口，逐层切至骨膜，保护桡神经浅支，牵开伸肌腱，在切口
2、的近侧端垂直于骨皮质，插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，进入方向与桡骨长轴成45，然后继续向下刺穿皮质，开髓过程中使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度，避免损伤桡骨远端骺板。将髓内钉安装于插入器上，导入弹性钉至骨折端水平，在C臂机监测下，通过闭合复位的方法完成对骨折的部分或完全复位。继续打入髓内钉，务必使髓内钉的前端勾住骨折近端，C臂机显示达桡骨头软骨下，再通过旋转髓内钉达到骨折的复位，在C臂机下检查髓内钉前端在近端髓腔内位置。最后轻轻击打推进器将髓内钉完成固定，剪断髓内钉，保留约0.5 cm的残留长度，以方便骨愈合后取钉。术后屈肘90中立位石膏托外固定。,术后X线,术后处理,一、常规抗生
3、素使用24小时； 二、上肢石膏托固定4周； 三、指导其肩关节、腕关节、掌指关节及指间关节功能锻炼，石膏拆除后锻炼肘关节屈伸及前臂旋转。,结果,切口甲级愈合，骨折解剖复位，一月后复X片提示骨折临床愈合，随访1年肘关节屈伸及前臂旋转功能恢复，无明显受限。无桡骨头骨骺早闭、缺血坏死及尺桡骨融合，无关节周围异位骨化。 术后3个月拆除内固定。,讨论,儿童中多数该部位骨折属桡骨颈骨折，而不是桡骨头骨折，此例病儿桡骨颈骨折发生在干骺端，因属典型的Salter-Harris 型骨骺损伤。以往多采用经皮撬拨复位外固定、经皮撬拨复位内固定、切开复位外固定或切开复位内固定等方法治疗，术后单纯外固定有再移位的可能，加
4、用克氏针内固定操作起来比较困难。弹性髓内钉治疗桡骨颈骨折使复位和固定变得容易，髓内钉的前端勾住骨折近端后通过旋转起到复位的作用，弹性钉的弧形钉头有利于髓内钉的插入和骨折复位，同时固定骨折近端，避免再移位 。,弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折的优点,a)符合微创技术，仅需在干骺端作一小切口，手术创伤小、操作简便、瘢痕小；b)钛制弹性髓内钉能较好控制骨折的轴移、平移和旋转，使骨折处于生物学稳定状态，对早期活动有足够的稳定性，同时避免了外固定时间过长而引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症；c)弹性髓内钉属于可屈性髓内钉，不须使用髓腔钻而破坏骨内膜血供，不切开骨膜和骨折处血肿，避免了损伤骨折块的血供，有利于骨折的自然愈合。d)不需切开暴露骨折端而降低感染率；e)骨折愈合后取出内固定简单，仅需切开皮下拔出即可，节省了时间和费用。,术中注意事项,a)术前应仔细阅片，明确骨折的移位方向，做好复位计划；b)开孔时要避免伤及骨骺板，影响骨的正常发育；c)髓内钉内固定时，应力求一次性成功，避免反复退进，否则可致骨折近端空洞化，致固定不可靠；d)术中可以适当调整弹性钉前端的角度，我们一般使原弧度稍减小，便于术中的复位和固定；e)钉尾的处理：以留在骨窗外0.5 cm为宜，不能过长，以免发生假性囊肿，有时还会引起局部皮肤刺激痛和感染。,谢谢观赏,