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1、News From Dark Daily Published: October 5 2011 nIn Canada, Clinical Pathology Laboratories Face Growing Lab Test Utilization and Shrinking Lab Test Budgets 该检验花费值得吗？ 实验室服务需回答以下问题: n哪些检验可提供最好的证据? n该检验结果可靠吗? n该结果的意义是什么? n该结果是否用于病人的医疗关怀病人收益? n该检验价格可接受性？ 6. 经济评估 5. 病人结果 4. 治疗决策 3. 诊断决策 2. 诊断性能 1. 技术性能 临
2、床试验评估的等级模式 效能 效果 效益 经济学评价 n效能 (efficacy) 理想条件下的试验性能 n效果 (effectiveness) 实际情况下的试验性能 n效益（efficiency) 有限的医疗卫生资源的最佳 使用 n成本 - 效益分析 (cost-benefit analysis, CBA) 目的：是否一项干预的受益大于花费 “是否物有所值？” n成本 效果分析 (cost-effectiveness analysis, CEA) “对于固定的预算，如何花费最有效？” n成本 效用分析( cost-utility analysis, CUA) “健康结果的质量如何” 临床试验的
3、结果评价 n减少看医生的次数 n减少医疗用药 n缩短住院日 n减少不适当的额外检查 n减少再次入院次数 n早期出院，早日返回工作岗位 n延长寿命 n提高生活质量 实验室服务的评价来自于 n 病人 n 卫生服务机构 n 付钱的第三方 n 社会 例：心肌肌钙蛋白（cTn)于胸痛病人的危险程度 分级，以早期诊断，防止发生严重的心脏疾病 经济学评价 (from “EBLM-from Principles to Outcomes”) 从实验室- 增加检查项目，会增加花费，而不会给 实验室带来效益。（实验室固定预算） 从医院 - 缩短住院日，减少医院花费 -为病人提 供更好的医疗服务，减少整个医院的花费
4、从社会 - 病人可早期出院，早日返回工作岗位 n卫生经济评估通常关注高花费的项目，而忽视 了廉价、但量大的项目(导致高的医疗费用) 美国1987年医疗服务财经报道：估计每年 $ 30 亿用于术前实验室及其它诊断检查；16 276 672个血细胞计数检查，花费了$ 150 480 379 n梅奥（Mayo)医学中心研究1： 常规术前实验室检查评价 1010例择期胆石切除术病人，除胆结石外无其它活动 性疾病，做了如下实验室检查：全血细胞分析，血钾 、钠、肌酐、尿素、糖、尿常规、PT、APTT检查 5%异常结果，仅2%有潜在的意义；对17个病人采取 了措施，仅4个病人受益于以上的检查 Med Cli
5、n North Am. Jan 2003;87(1):7-40. n梅奥诊医学中心研究2：2000个择期手术 病人术前常规实验室检查：血糖、全血细 胞计数及分类、血小板、PT、APTT 其中有特殊指针病人中有9%的结果异常， 常规检查病人中有0.5%结果异常, 仅有 0.2%病人结果有临床意义. JAMA. Jun 28 1985;253(24):3576-81. n梅奥医学中心研究3: 3782择期手术病人常规检查 4.2%病人致少有一项结果异常, 其中18%的异常结果 是从病史和物理检查中获取, 29%的病人术前做了进 一步检查, 仅0.26%病人的处理方案有所改变, 无一 例病人的手术延
6、迟, 没有一项不符合的结果与术前实 验室检查有关 Mayo Clin Proc. Feb 1991;66(2):155-9 n评价全血细胞分析的价值 对595位恢复期病人进行了全血细胞分析； 6%的异常率 (均是小细胞低色素性贫血); 由此作出5个新诊断不需治疗，3 个新诊断 需要治疗。 梅奥医学中心的研究提示: n实验室检查高使用、低效果; n异常的实验室检查结果常被忽视； n病人处理方案的改变通常非实验室结 果异常所致； n实验室检查并非病人术后结果的一项良 好的判断指标 筛查试验（普查或特殊人群筛查）评价 n筛查试验的目的 全血细胞分析 - 有无贫血 生化组合检查 - 糖尿病，高脂血症，
7、高 尿酸血症，甲状旁腺和甲状腺功能紊乱，肝脏、 肾脏疾病 尿常规 - 尿路感染，糖尿病 筛查试验频率不能高于目标疾病的发生率 筛查试验主要针对有发生某疾病的危险，并对 该疾病的治疗已有有效方案（The Right Test, A Physicians guide to Laboratory Medicine) n贫血高发生人群作全血细胞分析 n20岁以上人群作血清胆固醇测定 n特殊人群的血糖、甲状腺功能检查 n尿路感染易发者（孕妇、前列腺肥大的老人、多次发 生尿路感染者）进行尿液分析 n特殊人群的尿液滥用药检查等 n瑞典Basel 的某大学医院对于493位病人筛 查检验的调查结果: 进行了10
8、，190项常规生化检查; 1162项异常结果,其中32项结果指导了新 的诊断。 由此25位病人得到了对症治疗 ，其中高脂血症3例，酒精性肝炎2例，低 钙血症1例。 循证临床研究1-医院获得性贫血（HAA) 急性心肌梗死病人住院期间因诊断需要多次采血， 致诊断性失血（DBL），是医院获得性贫血的独立 因素 n中及重度贫血：采血量119.1 -246.0 mL n轻度或非贫血：采血量53 .0 -110.1 mL n每采50mL血，使中度贫血发展为重度贫血的危险 性增加18% n对高危病人，使用儿童用采血管和储存血清，以 减少DBL，可减少HAA的发生和降低贫血发生的 严重性 ARCH INTER
9、N MED August 8 2011， online 循证临床研究2 系统炎症和内皮活化促进高血压发生? - 流行病学 多种族人群的研究比较炎症和内皮活化因子sCRP,IL- 6,IL-1,TNF-r2, sICAM-1与高血压的关系 n体重指数调正前 -在白人和黑人女性中hsCRP,IL-6增加，增大高血压 发生的危险性 -TNF-r2增加与增大黑人女性高血压发生的危险性 -IL-1和sICAM-1与高血压发生的危险性无关 n体重指数调整后：无论白人或黑人女性，所有以上 的指标增加均与高血压发生的危险性无明显相关 ClinChem ClinChem 56:7(1086)56:7(1086)
10、 循证临床研究3 hs-cTn诊断和评估急性胸痛、预测进一步心血管事 件的发生、以及判断预后。 99th URL临界值的CV100%, 符合心肌梗死 减少血培养污染率的最佳临床实践 n要求：血培养污染率15% ：可能产生较大的胰岛素剂量误差 n提高性能到TEa10% ：可减少明显减少 胰岛素剂量 误差 胰岛素剂量误差可致病人低糖血症 n目前血糖仪检测的质量目标为TEa20% ：将不利于 糖尿病胰岛素治疗的安全监控。 ClinChem56:7 2010 ATP III 对新危险因素的评价标准 n有显著的独立于其他危险因素的危险预测能力 n在人群中有较高的出现频率 n有已标准化的较经济的检测方法，有可被认可 的人群参考值，有一定的生物稳定性 n最好（但非必须）在临床试验中已显示干预可 以降低危险 n医学模式转化： “ do no harm” “do what works” 花费、结果