心脏外科病人的护理-文档资料.ppt

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1、主要内容,1.体外循环的概念、人工心肺机装置、体外循环实施方法和术后病理生理变化。 2.常见先天性心脏病和后天性心脏病外科治疗方法。 3. 心脏外科病人围术期的护理。,【体外循环】 （cardiopulmonary bypass, CPB）,概念 体外循环是利用一组特殊装置将静脉血引流至体外，经过人工方法进行氧合，再输回动脉系统的生命支持技术。其目的是在进行心脏或其他手术时，维持全身组织器官的血液供应。,CPB,【体外循环】,设备及装置,人工心肺机 变温水箱 氧合器 微栓过滤器 管路及插管,人工心肺机 和 变温水箱,氧和器,微栓过滤器,各种插管,【体外循环】,体外循环建立 动脉插管升主动脉 股

2、动脉 静脉插管上/下腔静脉 右心房 股静脉,体外循环手术,【体外循环】,体外循环术后生理变化 代谢变化 代酸、呼碱 电解质失衡 低钾、高钾、低钙 血液改变 红细胞破坏 肺及肾脏等脏器的功能减退 灌注肺 心肌损伤 缺血-再灌注损伤,临床常见的先天性心脏病,动脉导管未闭（PDA) 2. 房间隔缺损（ASD) 3. 室间隔缺损（VSD） 4. 法洛四联症（TOF),一、动脉导管未闭 （ patent ductus arterious PDA）,1. 概念 动脉导管未闭是指婴儿出生后12周内动脉导管未闭 合，形成主动脉和肺动脉之间的异常通路。,2.病理解剖及分型,肺循环充血。 体循环供血不足。 肺动脉

3、高压时，发生右左分流（Eisenmenger 综合征），出现下半身青紫差异性青紫,3.病理生理,4.临床表现 易患肺炎、心衰；发育迟缓、消瘦、乏力，声音嘶 哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经）。晚期差异性青紫。 心脏杂音：连续性机器样杂音。 周围血管体征：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲 脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。,5.辅助检查 X-ray ：主动脉扩张。 超声心动图：探及未闭导管、血流方向。测量其管径、长度。 心导管造影：异常通道。,PDA,6.治疗 、介入治疗 动脉导管封堵术 左右分流 管径0.3-0.8cm 、手术治疗 动脉导管结扎术 1岁以内，反复心衰不易控制 成人左向右分流 合并细菌

4、性心内膜炎,控制感染2-3个月,考虑手术 禁忌症：合并肺动脉高压, 右左分流, 并发 Eisenmenger综合征,介入封堵术,封堵术后护理,持续心电监测，观察心律、心率的变化。 卧床24h,患肢制动，穿刺点加压包扎，观察有无出血及患肢远端血运情况。 观察尿量、尿色的变化。 遵医嘱应用抗菌素，预防感染。 术后3个月内避免剧烈运动，防止封堵器脱落。,动脉导管结扎术,二、房间隔缺损 (Atrial septal defect ASD),1. 概念 房间隔缺损是指左、右心房之间隔膜先天性发育不全，遗留缺损，而形成的两心房之间的异常通路。,2.病理生理,左右分流，肺循环血量增加。 体循环血量减少。 右

5、心负荷加重，肺动脉压力升高，导致反向分 流，发生Eisenmenger综合征。,3.临床表现 症状：分流量小者无症状,分流量大者易患肺炎、心衰； 发育迟缓、消瘦、乏力； 紫绀。 体征：柔和的收缩期杂音，很少伴震颤。,柔和,4.辅助检查,X线：右心增大 “梨形心” 肺血管影增多 超声心动图：探及缺损，明确其部位、大小及 分流方向。,ASD胸部X-Ray,5.治疗 手术治疗为主 “体外循环下房缺修补术” 禁忌症： Eisenmenger综合征 介入治疗 双面蘑菇伞封堵术,1.概念 室间隔缺损是指室间隔在胎儿时期发育不全，在左、右心室间形成异常通路。,三、室间隔缺损 （Ventricular sep

6、tal defect VSD）,左心室血量减少，体循环供血不足。 右心室血量增多，肺动脉高压,晚期持续性青紫 (Eisenmenger综合征)。,2.病理生理,3.临床表现,症状（1）反复呼吸道感染、心衰 （2）发育迟缓、消瘦、乏力、喂养困难、活动后气短 （3）晚期出现Eisenmenger综合征：肺动脉高压、青紫 体征 视诊：心前区轻度隆起 触诊：L2-4肋间收缩期震颤 叩诊：心界扩大 听诊：粗糙的全收缩期杂音,4.辅助检查,胸部X线：心影增大 肺血管影增多 超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向。,5.治疗 缺损小：观察 部分病例可自行闭合 介入治疗 “双面蘑菇伞封堵术” 手术治疗室间隔

7、修补 手术禁忌症： Eisenmenger综合征,四、法洛四联症 （Tetralogy of Fallot TOF）,1.定义 法四是包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形的常见紫绀型先心病。,右心室静脉血通过缺损分流到左心室，另一部分进入骑跨的主动脉，出现全身持续性青紫。 肺血量减少，氧交换少，加重青紫。 主动脉骑跨，主动脉同时接受左、右心室的氧合血和非 氧合血，血氧含量下降，导致青紫。 肺动脉狭窄使右心室排血受阻，右室代偿性肥厚。,2.病理生理,3.临床表现,紫绀 口唇、甲床，与肺动脉狭窄程度有关。 杵状指(趾)。 气促 蹲踞 缺氧发作 吃奶或哭闹时发生晕厥和抽搐，重者

8、意识丧失 心脏体征 视诊：心前区隆起 触诊：心前区触到震颤 叩诊：心界扩大 听诊：收缩期喷射性杂音。,紫绀 蹲踞,法洛四联症杵状指(趾)并青紫,4.辅助检查,实验室检查: RBC Hb 胸部X-ray ： “靴形心” 超声心动图：主动脉骑跨于室间隔上，内径宽。 右室增大，室间隔中断，心室水 平右左血流信号。,法洛四联症胸部X片“靴形心”,5.治疗,1.姑息手术 1岁内，缺氧严重，晕厥发作 增加肺循环血量，改善缺氧 2.根治手术 室间隔修补，解除肺动脉狭窄,心脏瓣膜病,1.二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS ) 2.二尖瓣关闭不全(mitral incompetence，MI )

9、3.主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS ) 4.主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence AI ),肺动脉瓣,主动脉瓣,二尖瓣,三尖瓣,心脏瓣膜的解剖,一、二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄临床表现,1.症状：呼吸困难 咳嗽、咯血 心悸、乏力、心前区闷痛 2.体征：二尖瓣面容双颊及口唇轻度紫绀 心律不齐 心尖部舒张期震颤 心脏杂音 右心衰 肝大，腹水，颈静脉怒张,二、二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全临床表现,1.症状：活动后气促 急性肺水肿、咯血 2.体征：心尖部收缩期杂音 晚期，右心衰体征：肝大，腹水,三、主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄临床表现：,1.症状：轻者 无症状 重者

10、乏力，头晕，气促，急性肺水肿 2.体征：主动脉瓣区收缩期杂音 胸骨右缘第二肋间扪及震颤,四、主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全临床表现,1.症状：早期 心前区不适，头部搏动感 重者 心绞痛，端坐呼吸，急性肺水肿 2.体征：心界增大（左下方） 主动脉瓣区舒张期杂音 水冲脉,五、心脏瓣膜病治疗,瓣膜置换术后抗凝,机械瓣-终生 AVR INR(国际标准化比值) 1.8-2.5 MVR INR 2.0-3.0 生物瓣-3个月 药物：Warfarin(华法林）,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ Coronary artery disease . CAD） 冠心病,是由于冠状动脉硬化性斑块形成引起管腔狭窄,导

11、致心肌供血不足、缺血、缺氧,严重时发生心肌梗塞、坏死。,2019/1/21,57,冠状动脉,冠状动脉粥样硬化,临床表现,心绞痛 心肌梗死 心功能不全,治疗,药物治疗：扩冠、抗凝、降低血小板聚集、降脂 2.介入治疗：球囊扩张、支架 血管病变3支 3.外科治疗：冠脉搭桥术（CABG） 血管病变3支，狭窄75% 左主干狭窄 不稳定心绞痛,冠脉搭桥术 （coronary artery bypass graft . CABG ）,内乳动脉 桡动脉 大隐静脉,心脏外科病人 围手术期护理,心脏外科病人 围手术期护理,一、护理评估,术前评估 健康史 身体状况 心理和社会支持情况,术后评估 术中情况 术后情况,

12、63,64,二、护理诊断,1.心输出量减少：心功能不全、血容量不足、心律失常 2.低效型呼吸型态：应用呼吸机、伤口疼痛、排痰无力 3.清理呼吸道低效：伤口疼痛、排痰无力 4.有体液成分异常的危险 ：电解质紊乱 5.语言沟通障碍：应用呼吸机 6.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、低心排、 肾功能不全、肺部感染等,2019/1/21,65,7.分离性焦虑 8.有感染的危险 9.活动无耐力 10.知识缺乏 与缺乏疾病及手术相关知识有关 11.心绞痛发作的危险 12.有心肌灌注异常的危险 与冠状动脉或移植的动脉 痉挛及血栓形成有关,二、护理诊断,三、护理措施,（一）术前护理 （二）术后护理,201

13、9/1/21,67,（一）术前护理,1.心理护理 2.控制病情，预防并发症 3.预防和控制感染 4.饮食与营养支持 5.心导管及造影等特殊检查的护理 6.术前常规准备：备皮、配血、药敏试验； 术前测量身高、体重、计算体表面积,护理措施： （1）改善心功能：心衰病人卧床休息，吸氧，必要时 术前1周开始静脉滴注极化液（GIK）。 （2）冠心病病人注意休息，观察有无胸痛等不适，避免 各种心绞痛的诱发因素。术前一周停服抗凝剂，注 意补钾。术前1日停用低分子肝素。抗心绞痛药物 用至术日晨。,（一）术前护理,（一）术前护理,（3）控制血压、血糖、血脂。 （4）注意安全，防止外伤。 （5）伴发房颤者（风心病

14、）：注意栓塞症状。 （6）预防便秘。,2019/1/21,70,（二）术后护理,1.循环系统监护 2.呼吸功能监测 3.肾功能监测 4.神经功能监测 5.伤口引流管的护理 6.维持水、电解质平衡 7.体位 8.活动与功能锻炼 9.饮食与营养 10.心理护理,1.循环系统监护,心电监测 血压监测 （有创、无创） 中心静脉压（CVP）监测 左房压（LAP）监测 漂浮导管的临床应用 周围循环监测,心电监测,意义： 持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常 持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功能,血压监测 无创袖带 有创动脉穿刺,血压反映心

15、排量及外周血管阻力 影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、末梢循环等,无创 优点：易重复、简单易掌握、 适用范围广、自动充气 自动报警。 缺点：袖带使用不当、听 诊间歇、肥胖、 校 对不及时可造成误 差。,有创 优点：能反映整个心动周 期的血压变化、测 量结果更可靠。 缺点：并发症较多。,有创动脉测压并发症： 感染 血栓 栓塞 与肝素相关的血小板减少症 机械性和技术性并发症,动脉测压管的管理： 1、测压所用导管、换能器，一次性使用。 2、保持零点正确。 3、动脉测压管定时用肝素盐水冲洗( 每小时冲管一次，每次1ml)。 4、严防进气，避免脱管。 5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。 6、严密

16、监测压力及波形变化。 7、观察远端皮肤血运。 8、可持续留置7天，拨除后局部压迫20分钟。,中心静脉压（CVP）,定义 指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映心脏前负荷的指标。正常值 512cmH2O。,护理要点,1、测压管的管理： 定时测压，测压前检查零点位置是否正确 测压时，患者平卧，换能器与右心房在同一水平 测压通路尽量避免输注升压药、血管扩张药等 2、严格无菌操作，按时更换敷料，消毒穿刺部位。 美国有关敷料更换标准： 纱布48小时更换一次，透明敷料每周两次。 3、病人安静状态下测量。,肺动脉楔压（PAWP）监测,PAWP间接反映左心室充盈压（左室舒张末压），是代表左室前负荷的可靠数据，反

17、映血容量的变化。正常值512mmHg。 SWAN-GANZ （漂浮导管）,护理要点:,1.注意压力波形变化,观察有无心律失常发生。 2.肝素液冲洗管道，防止血栓形成。 3.测量PCP时，将气囊缓慢充气1.5ml，准确记录。 4.尽量避免使用肺动脉开口端（顶端）给药。 5.换能器保持正确的零点位置。 6.预防感染。,周围循环监测,1.毛细血管充盈时间： 正常23 秒 2.足趾温度与中心温度差值 ： 正常2 毛细血管充盈延迟、中心与末梢温差增大都是微循环衰竭的表现。,低心排综合征诊断标准:,1、收缩压下降超过术前基础血压20%,持续2h或以上 2、尿量18mmHg,持续2h或以上 4、中心体温与体

18、表体温之差5,持续2h或以上,四 肢湿冷 5、心脏指数(CI)2.5L/min/m2,主动脉内球囊反搏 (Intra-aortic balloon pump， IABP),机械辅助循环方法之一。通过股动脉置入一根带气囊的导管到降主动脉内,心室舒张期球囊充气，主动脉内舒张压增高，使冠状动脉血流增加，改善心肌的供血和供氧；心室收缩期气囊放气，主动脉内压力骤降，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少心脏作功，从而改善心功能。起到辅助衰竭心脏的作用。,球囊充气过程,舒张期开始球囊充气 舒张压增高 - 增加冠脉灌注,球囊放气过程,在收缩期前、舒张期末，球囊突然 放气，使主动脉内压力骤然降低。 -

19、 降低心脏后负荷； 减少心脏做功； 降低心肌耗氧量； 增加心输出量。,IABP反搏波形,IABP 常见并发症：,1、下肢缺血 2、穿刺部位渗血 3、血小板减少 4、感染 5、主动脉撕裂,IABP的护理：,观察并记录生命体征，血压(收缩压90mmHg) 及心排量，心脏指数（2.5L/min.m2）,反搏波形 (反搏压高于收缩压10-20mmHg) ，有无腹痛症状等。 观察患肢皮肤温度，色泽，足背动脉及胫后动脉搏动，必要时可用多普勒超声仪探测血流量。患肢制动，膝关节以下可做被动运动。如出现下肢肿胀，定时定位测量腿围，小腿从髌骨下缘15cm大腿从髌骨上缘20cm处测量腿围。 随时观察球囊导管外鞘管有

20、无血液渗出。及时更换敷料，保持伤口干燥，严格无菌操作。注意心包、胸腔引流量变化。,IABP的护理：,监测ACT，血小板计数，观察凝血功能。 监测肾功能情况 尿量1mL/kg.h 加强基础护理 给予心理护理 拔管时应让少量血液从穿刺口喷出，以冲出可能存在的血栓栓子，然后压迫穿刺部位30分钟，加压包扎，砂袋压迫4-6小时，平卧24小时，观察伤口有无出血以及下肢血运情况。,2、呼吸功能监测,监测项目:呼吸幅度,频率,节律, 有无紫绀 监测方法：呼吸音， SPO2, 血气分析 护理措施: 保持气管插管的正确位置 确定位置：听诊、拍片 固定 应用镇静剂 保持呼吸道通畅 掌握正确的吸痰方法 气道湿化 保持

21、管道连接的紧密性,3 、肾功能监测,尿量：正常1ml，尿量0.5ml/为少尿。 原因：血容量不足，低心排。 处理：补充血容量，改善心功能，降低后负荷。 尿色：体外循环转流时间过长、瓣膜返流或缺损补片过大 可引起血红蛋白尿。 处理：利尿，碱化尿液。,3 、肾功能监测,尿比重：正常值1.0121.025。 比重高提示有效循环血量不足；比重低提示术后 早期稀释性利尿及大量应用利尿剂后； 尿量少且比重低则提示急性肾功能衰竭。 血生化指标：监测 BUN 、Crea,4、神经功能监测,项目 ： 瞳孔：大小、是否对称、对光反应 神志：清醒时间、意识 脑损害： 脑缺氧：脑血管狭窄、体外循环灌注不良、主动脉阻断

22、时 间过长、深低温停循环手术 脑动脉栓塞：斑块脱落、气栓 表现：意识淡漠、延迟苏醒 、瞳孔改变 嗜睡、昏迷、谵妄、精神症状,2019/1/21,94,5、引流管的护理 （心包/胸腔、纵隔）,保持引流管通畅。 观察记录引流量、色与性质的变化。 连续2h引流量 100ml/h,色鲜红，应考虑活动性出血 ，警惕心包填塞。 保持密闭 注意无菌操作,2019/1/21,95,6、维持水、电解质平衡 准确记录出入量，术后48-72小时控制入量，原则上应 保持负平衡。 密切观察血钾、钠变化： 血钾过低3.5mmol/l 心律失常 血钾过高5.5mmol/l 心脏骤停 补钾浓度 3 15 （中心静脉输入）,7

23、、体位清醒后半卧位 改善呼吸、利于引流、减轻疼痛。 8、活动与锻炼 根据病情，鼓励早期活动，循序渐进增加运动量， 床上活动 床边活动病区内活动。 9、选择合理的营养方式 首选胃肠营养，必要时静脉营养支持。,10、健康教育,1.遵医嘱服药 2.饮食指导 3.活动与休息 4.抗凝治疗的护理 5.注意防寒保暖，预防呼吸道感染。如有发热等不适，及时就医。 6.养成规律的排便习惯，防止便秘。 7.外出时携带个人信息卡：姓名、年龄、疾病、家庭住址、电话等。 8.出院后定时复查。,小结,1.熟悉体外循环技术设备及装置、实施方法和体外循环后病理生理变化。 2.了解常见先天性心脏病和后天性心脏病的临床表现和外科治疗方法。 先心病:动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症 后天性心脏病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动 脉瓣关闭不全、冠心病 3. 掌握心脏外科病人手术前后的护理。,