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1、概述 急性中毒的治疗是急救医学的重要组成 部分，涉及临床各科，又有其专业性 现代医学的高度发展使许多中毒的病人 生命得以延长 ,同时也使危重病人数量大 大增加 这类病人出现危及生命的问题时，非危 重病医学的其他专科领域的专家就难免 感到力不从心，这时就需要ICU的支持和 帮助 1993年，纽约世贸大厦地下车库发生汽车爆 炸，人们纷纷涌入大楼里漆黑一片的楼道， 场面混乱不堪，很多人头破血流，救援人员 用了6个小时才将大部分人员疏散，死亡6人 ，伤1000多人。在那次事件后，1994年世贸 大厦改善了疏散应急指示系统，引进了路明 的自发光材料，装置了自发光疏散指示系统 ，连楼梯的扶手也被涂上了黄色
2、的自发光油 漆，以指示下楼的路线。正是这一及时的、 亡羊补牢的举措使18000多人在“911”事件中 从燃烧的世贸中成功逃生。 ICU的发展史 50年代早期，丹麦、瑞士等国在脊髓灰 质炎爆发流行期间曾集中大量病人给予 重点监护治疗，死亡率明显下降，获得 了极大的抢救效果 50年代后期美国有些大医院开始建立重 症监护病房，最初是从抢救严重创伤、 危重传染病和呼吸衰竭病人开始，逐渐 发展到临床各个领域 1970年美国26名医生代表内科、麻醉科 、儿科和外科成立了危重病医学会 我国ICU崛起在70年代，最早在北京协和 医院建立，90年代后期发展迅速 ICU的特点 ICU是危重病医学的发源地，也是危重
3、病 医学的重要临床、教学和科研基地 目标是监测危重病人生命体征变化和维 持重要器官功能，防止高危病人序贯发 生MODS 它打破传统以器官为主的分科模式，研 究器官与器官之间的相互关系，探讨危 重症病人病理生理学变化、监护和处理 所研究的内容不只限于某种疾病，而是 研究由多种致病因素引起的复杂的临床 综合征 ICU的一些基础理论 氧输送和氧利用 炎症反应 休克 细胞因子和炎症介质 MODS 急性中毒的处理原则 中断继续接触毒物 清除尚未被吸收的毒物,减低毒物的毒力 促排入血的毒物 特殊解毒剂的应用 机械通气在急性中毒中的作用 主要作用： 1.改善通气 2.改善氧合 3.减少呼吸功 呼吸机的适应症
4、 经对症治疗、普通氧疗等措施，症状无 改善，且达到上机生理指标的急慢性呼 吸衰竭患者 上呼吸机的生理指标 R35次/分 潮气量8kPa 以上指标仅供参考，尚需结合临床，对某 些患者而言，可能尚未达到上述某些指 标就要插管和机械通气了 机械通气期间的呼吸道管理 保持气道通畅 注意呼吸道分泌物的清理 呼吸道的湿化 血液净化在急性中毒的运用 是否采用血液净化来清除体内药物或毒 物主要根据病情的严重程度及中毒的并 发症 根据毒物的代谢和理化性质选择血液净 化的方式和时机 血液净化应用于中毒的指征 血浆药物或者毒物浓度已高达致死浓度者 药物或者毒物有继续吸收的可能 严重中毒伴有中枢功能不良，导致低换气、
5、低 体温、低血压 尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治 疗无效者 由于肝脏、心脏、肾功能不全导致排泄毒物能 力降低 具有代谢和（或）延迟效应的毒物中毒：甲醇 、乙二醇和百草枯 血液净化的方法 血透 血灌 血滤 血浆置换 腹膜透析 血透 主要通过弥散的原理对低分子量（500以 下）、分布容积1L/kg、蛋白结合率 80%的药物或毒物具有很好的清除能力 脂溶性的药物或毒物通常有较大的分布 容积且与血浆蛋白大量结合不易用血透 清除 可被血透排除的药物或毒物 巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥 、异戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥等 镇静催眠药:导眠能、眠而通、安眠酮、水合氯 醛、副醛、利眠
6、灵 抗抑郁药：多虑平、氯氮平、阿咪替林 醇类：甲醇、乙醇、异丙醇 止痛药：阿斯匹林、水杨酸盐、扑热息痛、非 那西丁 抗生素：青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素 、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素 、磺胺类药物、氯霉素、异烟肼、利福平 心血管药物：洋地黄毒甙、地高辛 可被血透排除的药物或毒物 其他药物：酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽 、硫氢酸盐、重硌酸钾、麦角胺、环磷酰胺、 5-氟尿嘧啶、樟脑 卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 内毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸 金属：砷、铜、钙、铁、铅、汞、钾、锂、铝 等 有机毒物：来苏、煤酚 注意：血液透析抢救药物或者毒物中毒，一定 要在中毒的12小时
7、内！ 血液滤过 主要通过对流和超滤的原理清除大中分 子量的物质 持续性血液滤过尤其适用于具有高度组 织结合力或细胞内分布或由器官组织向 血中再分布速率缓慢的药物或毒物 没有什么绝对禁忌，比较符合生理，对 循环等影响小 腹膜透析 用于清除低分子量或中分子量、低分布 容积、低蛋白结合率的极性水溶性药物 或毒物 腹膜透析效率低于其它血液净化技术 血液灌流 通过吸附清除毒素、毒物、中大分子量 的抗体、脂蛋白及胆红素等 树脂灌比碳灌对脂溶性毒物清除效果好 容易引起血小板减少和出血、低血钙 可被血液灌流排除的药物或毒 物 巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥 、异戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥等 镇
8、静催眠药:导眠能、眠而通、安眠酮、水合氯 醛、副醛、利眠灵、鸦片类、苯海拉明、海洛 因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定 、氯丙嗪、泰尔等、非那根 抗抑郁药：丙咪嗪、氯丙咪嗪等 止痛药：阿斯匹林、水杨酸盐、扑热息痛、非 那西丁、甲基水杨酸盐 抗生素：青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素 、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素 、磺胺类药物、氯霉素、异烟肼、利福平、奎 宁、呋喃妥因、多粘菌素、 可被血液灌流排除的药物或毒 物 醇类：甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 心血管药物：洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物：阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、 类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、 麦角胺、环磷
9、酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、 三氯乙烯、樟脑 卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 内毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸 农药：乐果、对硫磷、含氯杀虫剂 金属：砷、铜、钙、铁、铅、汞等、 毒素：木通、蘑菇中毒、瓢覃素、白瓢覃素、 蛇毒 血浆置换 通过血浆分离器分离废弃血浆，不断输 入新鲜血浆来补充而达到治疗目的 体外膜肺的应用 从大静脉引出血液，经滚动泵被驱入膜肺，通 过氧合器进行氧合及二氧化碳清除，自膜肺流 出的动脉血经导管流回体内。可起到呼吸辅助 和循环辅助的作用 适应症：对于肺部的急性病变，考虑可以逆转 、以呼吸机辅助呼吸效果不佳、严重而威胁生 命的缺氧症，以及有长期使用呼吸机的禁
10、忌症 者。 禁忌症：对病变不可能恢复的肺纤维化的慢性 肺疾患，出血性疾病，不可逆脑损害，进行性 全身病变的呼吸衰竭等。 在抢救危重中毒时可考虑行体外膜肺作支持过 渡治疗。 病例一 患者黄某，因在单位进食午餐后出现胃 肠道症状，外院查CHE20u（30-80u）， 予阿托品共4639mg，出现烦躁、谵妄至 昏迷抽搐，复查CHE50u，转至我院时心 率不快，血压偏低，皮肤干燥，瞳孔大 ，血尿阿托品浓度高，停阿托品后数小 时神志恢复 问题 有机磷农药中毒的诊断？ 阿托品化和阿托品中毒的判断 阿托品中毒的治疗 病例二 患者张某，女，25岁，因自服乐果送外 院对症处理后神志清醒，随后减阿托品 量，第二日下午突发心跳呼吸骤停，行 CPR后有心跳无呼吸，合并高热、尿崩 、高渗，由我院接回，主要按心肺复苏 后处理，对于高渗最后用CVVH解决 问题 阿托品减量问题 反跳和中间期综合征 心肺复苏后的处理 病例三 患者谭某，男，23岁，有癫痫史，入院 前9天自服“跌打酒”后出现全消化道糜烂 ，上消化道大出血，合并ARDS、急性肾 衰，由外院转入后予相对应治疗和 CVVH