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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 病例 男性病人，70岁，大便用力后突然出 现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦 躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家 人急送我院。检查Bp 200/100mmHg， 神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼 吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿 罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心 音被罗音遮盖， 诊断什麽 病？ 急性心力衰竭的概述 定义： 急性心力衰竭是由于急性心 脏病变引起心排血量骤降， 导致组织器官灌注不足和急 性淤血的综合征。 急性心力衰竭的概述 急性左心衰竭和急性右心衰竭， 而急性左心衰竭最常见，主要表 现为急性肺水肿（acute pulmo
2、nary edema），严重者可 出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心 衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大 块肺栓塞。 急性左心衰竭（ acute left ventricular heart failure） 病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 病因 急性原发性心肌损害 急性左心室负荷过重 诱因 病因 急性原发性心肌损害 ：见于急性广泛性心肌梗 死、急性弥漫性心肌炎等 。 病因 急性左心室后负荷过重:多见 于高血压危象、恶性高血压等。 急性左心室前负荷过重：多 见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流 ，如急性心肌梗死引起的乳头肌 坏死、腱索断裂或
3、感染性心内膜 炎引起的瓣膜穿孔等。 病因诱因 肺部感染、缓慢性或快速性 心律失常、输液过多过快、 体力及精神负荷突然增加（ 如大便用力、情绪激动）等 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 发病机制 急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重 心室收缩或舒张功能障碍 左室舒张末压升高 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *10 左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽 临床表现急性肺水肿 典型症状： 极度呼吸困难 频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等 单击此处编辑母
4、版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *12 临床表现急性肺水肿 体征： 呈端坐位、两肺满布湿罗 音或哮鸣音，心音被罗音 所遮盖，心尖部S3奔马律、 P2亢进或分裂。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *13 临床表现 心源性休克： SBp2,4kpa,如3.3kpa可肯定 气道分泌物蛋白浓度 高 低 治疗反应 对强心,利尿,扩血管药 对强心,利尿,扩血管药 的即刻疗效不明显 治疗反应好 间质性肺水肿（图1） 风湿性心脏病二尖 瓣狭窄患者。两肺 门血管影增宽模糊 ，在中下肺野外带 可见间隔线B线（ 短箭头），在两侧 肺近肺门区有细长 的线条状阴影即间 隔线A线（长箭头 ）
5、。 间质性肺水肿（图2） X线片示间质性肺水 肿（肺淤血 ），上肺 野血管纹理增粗，下 野纤细，肺透过度减 低，肺门增浓、模糊 ，肋膈角区见 KerleysB线，心影呈 二尖瓣型 急性中央型肺水肿 （心/图） 男性，56岁。有心 梗病史，现咳嗽、 咳痰带血丝。X线 所见：两肺沿肺门 分布阴影呈蝶翼状 心影增大。意见： 心衰肺水肿。鉴别 诊断：肺泡细胞癌 。做个CT看看 。 急性中央型肺水肿 （肾/图） 急性肾功能衰竭 患者。两侧肺野 内中带广泛大片 增密影，以肺门 区明显，分布较 对称，呈“蝴蝶状 ”。 弥漫型肺水肿 （心/图） 左心衰竭患者。两 上中肺野分布大小 不一，轮廓不清的 增密阴影。
6、（临床 特点：心脏病，大 心脏，向心性肺水 肿 ） 弥漫型肺水肿 （ARDS/图1） 非典患者，周围 性肺水肿，心影 大致正常。 弥漫型肺水肿 （ARDS/图2） 患者女性，48岁， 游泳时发生溺水， 18分钟后送至急救 部。入院时患者呈 昏迷状态，口唇紫 绀，口吐红色泡沫 ，心音弱，呼吸每 分钟13次，双肺布 满湿罗音，血氧饱 和度39。胸片 示双肺肺水肿。 弥漫型肺水肿 （ARDS/续图2 ） 立即给予行气管插管 上呼吸机（PEEP加至 15cmH2O ），甲强龙 等治疗，2小时后患者 病情初步稳定，血氧 饱和度升至97。4小 时30分患者意识逐渐 清醒。1天后停呼吸机 ，拔除气管插管，治
7、 疗1周，痊愈出院。 局限性肺水肿 （图） 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄患 者。局限于右 侧和左上肺见 团状和片状增 密阴影。 大叶性肺炎 （图） 胸部X线检查显示 段或叶性均匀一致 的大片状密度增高 阴影 诊 断 根据典型症状 体 征 病 史 排除其它疾病所致的呼 吸困难和休克 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 目前诊断上的最新进展 诊断心力衰竭的金标准 血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP ） 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *31 鉴别诊断 心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮 喘 病 史 有引起急性 部分病
8、 人有家 肺淤血的基础 族史或过敏 史 心脏病，病程 长期反复发 作 较短。 史 ，病程长 。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘病 症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间短。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘 体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘 治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上 反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。 黄、吗啡 等有效。 治疗
9、急性左心衰竭所致的急性肺水肿 是危重急症，我们应该争夺秒， 积极迅速抢救，以减少心原性休 克的发生，减少死亡率。抢救及 时可以挽救病人的生命，否则就 可导致病人死亡。其治疗对策包 括三个方面： 治疗 抢救措施：急性肺水肿的抢救 去除诱因 基本病因的治疗 急性肺水肿抢救措施 体位：半卧位或坐位 高流量吸氧： 吗啡： 快速利尿： 血管扩张剂： 强心剂： 氨茶碱等： 抢救措施： 体位：半卧位或坐位，双腿下垂 ，以减少静脉回流。 高流量吸氧：6-8升/min，可采 用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒 精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张 力降低而破裂，有利于肺泡通气的 改善。 抢救措施： 吗啡：是治疗急性肺
10、水肿的有效药 物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静 脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人 的烦躁不安。 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿 是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制 ），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部 疾病时禁用。 老年体弱者减量。 抢救措施： 快速利尿： 是抢救急性肺水肿的主要治疗方 法。用速尿20-40mg静推，速尿 尚有扩张静脉作用，而且此作用 对肺水肿的缓解早于利尿作用。 也可用新药丁脲胺1-2mg静注。 抢救措施： 硝普钠：用于各种原因引起的急性左心 衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。 伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺 合用。 注意事项：从小剂量开始，直至达到所需 效果。
11、避光；每6小时更换一次新配液体 ，减少氰化物产生，严密监测血压，根据 血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。 抢救措施： 硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（ acute myocardial infarction AMI） 所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂 量。根据血压心率调整滴速；间歇给药 ，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免 产生耐药性。 抢救措施： 强心甙： 适用于快速心房颤动或已 有心脏增大，伴左心室收缩功能不全 者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍 可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄 伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小 时最好不用。 毛花甙丙 心率快者用。 毒毛花甙K 心率不快者用。 抢救措施： 氨茶碱：解除支气管痉挛特别 有效，另外它是磷酸二酯酶抑制 剂，有正性肌力、扩张血管和利 尿作用。用于急性肺水肿早期伴 有支气管痉挛者。 抢救措施： 有条件时可应用漂浮导管 监测肺毛细血管锲嵌压指 导治疗。 去除诱因 有感染者强有力抗生素控制感染 ； 心律失常-及时纠正 ，除原 发病的治疗外，必要时可用抗心 律失常药或电复律。 避免快速大量补液，避免体力及 精神负荷。 基本病因的治疗 高血压者迅速降压； 冠心病者扩张冠脉，改 善冠脉供血，降低心肌 氧耗量。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *48