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1、急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症,AKI的原发病因和危险因素各异 临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭 AKI影响危重症的预后，增加死亡率 AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,AKI临床研究存在的问题：诊断标准,尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识 已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大 造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关,Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008
2、；206：426,AKI临床研究存在的问题：预后判断,多数研究关注AKI对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响 很少有研究提供AKI患者肾脏预后的资料 已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭,AKI临床研究存在的问题：预后判断,研究不同危重症人群发生AKI的危险因素 需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访，研究AKI后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素 进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的AKI的早期诊断（生物标志物）和干预,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点 急性肾损伤的分级 急性肾损伤的病因 急性肾损伤的生物标记 急性肾损伤的处理
3、原则,急性肾损伤 Acute kidney injury，AKI,是一组临床常见的原发或继发性急性肾功能受损的疾病； 对急性肾功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）的替代和扩展。,Kidney injury continuum,Pathophysiology of AKI,cellular mechanisms of AKI,Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 200
4、8, 48: 46393.,国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：,其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,AKI定义,急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。 包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常,AKI的认识过程,命 名,在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”
5、（acute renal failure，ARF） FarleySJ.A Clin Pract Nephro1, 2007,3 (8):405.,Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精确的命名是准确定义的第一步。,AKI的诊断,并没有统一的标准：30 多种； 其中最被广泛接受的是PICARD 研究使用的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl 时，
6、肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。,急性肾损害概念和标准,ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)2000年美国纽约举行首次讨论会，2002年在意大利维琴察举行第二次讨论会，制定了急性肾衰竭共识。 AKIN(acute kidney injury newwork，AKIN)2005年于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识。
7、争论的焦点：一直以来，急性肾损伤被定义“肾功能突然下降且持续存在”，但关于“突然”、“持续”及“肾功能降低的程度”在过去并没有统一的标准.,ADQI,2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,ADQI,ADQl提出的RIFLE标准,2004 年，来自ASN、ISN 和
8、NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，
9、具体分级诊断标准见表2。 Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,AKI 分期与RIFLE 的区别,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,AKI的诊断-KDIGO（2012）,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或 在发病前7天血
10、清肌酐值较基线增高1.5倍，或 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,Kidney Int, 2012, 2: 19,急性肾损伤的诊断标准,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的诊断：需进一步研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感 AKI不同阶段是否有不同的标志物？ AKI不同阶段是否应该用不同干预?,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国11%-13%） 特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰
11、竭患者）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（ACKI）发生率增加 AKI与ACKI对预后的影响可能不同 目前缺乏共识的ACKI诊断标准,Adams KF, et al. Am Heart J 2005, 149:209,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点 急性肾损伤的病因 急性肾损伤的生物标记 急性肾损伤的处理原则,AKI的人群发病（x/100,000),Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,Epidemiology of AKI in the Elderly,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章
12、共 51 篇,ICU发生AKI 病因分析,23个地区54个ICU29269个病人发生AKI1738,Uchino S.et al.JAMA 294:813818, 2005,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点 急性肾损伤的病因 急性肾损伤的生物标记 急性肾损伤的处理原则,新的诊断标记物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,AKI早期诊断标记物 的要求(1),1.是无创的，易于
13、在床旁或临床实验室操作，且标本易获得； 2.能快速且准确地测量； 3.具有较高的敏感性、较宽的线性范围、能较好划分危险度的临界值； 4.对于AKI有较高的特异性，能鉴别出AKI的亚型和病因,AKI早期诊断标记物 的要求(2),1.能够区分AKI的类型(肾前性、肾性或者肾后性)； 2.鉴别AKI的病因(缺血、中毒、败血症或几个因素共同作用)； 3.区分AKI与其他急性肾脏疾病(间质性肾炎)； 4.预测AKI的严重性 (预后及指导治疗的危险分层)； 5.检测AKI的进程； 6.监测AKI对治疗的反应性。,目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、
14、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipoealin,NGAL),通常NGAL在人体组织(包括肾脏、肺、胃和大肠
15、)中低表达; 微阵列技术分析，NGAL会出现在肾缺血或肾毒性损伤动物模型早期，在AKI发生早期即可在血液和尿液中被检测出来; 横断面研究中，继发于败血症、缺血或肾毒性的急性肾功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGAL比正常对照分别高出10倍和100倍，而且血液和尿液中的NGAL与血肌酐水平高度相关。,Cardiac surgery: Known timing of AKI,NGAL: Children led the way!,Mishra et al, Lancet, 2005,SCr rise 48-72 hrs,Wagener et al, Anesthesiology, 2006,Ad
16、ults,Not quite as good,Cardiac surgery,140 patients urine samples available Mean age 6.3 years (1 year to 21 years) Mean ICU day of admission = 3 + 1.5 days pRIFLE No AKI: 24.3% R: 33.7% I: 22.1% F: 17.9%,Increase in NGAL to predict AKI: AUC=0.78,Increase in NGAL to predict persAKI: AUC=0.80,0,100,2
17、00,300,400,Mean and Peak uIL18 (pg/ml),Control,R,I,F,Mean uIL18,Peak uIL18,All Patients Non-septic,P0.05,Critical Illness: unknown timing of AKI,IL-18,SCr rise,Critical illness population,NGAL,KIM-1,Texas Childrens AKI Biomarker Study,150 patients (enrolled in pRIFLE study) 10 patients excluded from
18、 biomarker study for anuria or no indwelling Foley Urine obtained at 2 PM for up to four days after study enrollment NGAL (Devarajan) IL-18 (Edelstein) KIM-1 (Bonventre) pRIFLE creatinine calculated from Day 1 to Day 14 of ICU admission,Outline,急性肾损伤的定义和流行病学特点 急性肾损伤的病因 急性肾损伤的生物标记 急性肾损伤的处理原则,Outline,
19、急性肾损伤的定义和流行病学特点 急性肾损伤的病因 急性肾损伤的生物标记 急性肾损伤的处理原则,急性肾损伤的处理原则,ADQI 2004 年在意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下 一级防治 二级防治,一级防治,是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。,一级防治,（1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,一级防治,（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉
20、输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服效果差（C 级）；,一级防治,（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）； （5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,二级防治,是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。,二级防治,（1）必须避免低血压（SAP80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩
21、张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素； （2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,二级防治,肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的终末期肾病（ ESRD） 的RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的治疗模式。,二级防治,而且，AKI不仅要关注患者的短期病死率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT 对患者预后有直接影响。关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择仍是目前AKI 临床研究的
22、重点。,目前AKI尚无特效的治疗方法，主要从下面四个方面以达到冶疗目的。包括：,1 治疗引起AKI的原发病； 2 预防AKI发生； 3 减轻AKI的严重性，降低亡率； 4 缩短AKI的病程。,AKI具体的治疗措施,一 治疗引起AKI的原发病,应及时补充液体，扩充血容量， -常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液)， -胶体液(白蛋白、血浆等)。 监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。,肾前性AKI的治疗,抗感染治疗 抗休克治疗 清除病灶 其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要,急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗,(1)停用过敏的药物 (2) 糖皮质激素：一般主张用泼尼松20 30 mgd，
23、用23周逐渐减量撤药。 若发热、皮疹明显者，也可经静脉短 期试用地塞米松或甲基泼尼松。,急性间质性肾炎致AKI的病因治疗,根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。可选择性应用： 甲基泼尼松龙、泼尼松， 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯 丙种球蛋白， 血浆置换、免疫吸附。,急性肾小球疾病的病因治疗,目的：解除梗阻并预防感染， 改善并尽可能恢复肾功能 措施： 引流手术 造瘘术,肾后性AKI的病因治疗,控制原发病和/或致病因素 利尿冲刷治疗 防止细胞损害和促进细胞修复与再生,二 预防AKI发生,使用腺嘌呤核苷酸类药物促进受损肾细胞的结 构和功能的恢复； 应用氧自由基清除剂（如谷胱
24、甘肽）增加对氧 自由基的清除，减轻和/或避免肾细胞受损。 应用CCB（如波依定）减少肾细胞Ca+内流，维持细胞内、外钾与钠的平衡，同时扩张肾血管， 增加肾血流量。,防止细胞损害和促进细胞修复与再生,防止细胞损害和促进细胞修复与再生,应用ACEI/ARB，阻滞肾内管-球反馈 改善肾血流量。 应用前列腺PGI2或PGE2增加肾血流量及肾小球滤过率。 参类制剂和黄酮类制剂可保护肾小管免受各种致病因素的损伤。,肾功能的最终恢复和好转依赖于受损小管上皮细胞的形态和功能修复，生长因子引起关注。 研究的热点：表皮生长因子（EGF） 肝细胞生长因子（HGF） 胰岛素样生长因子（IGF-1） 转化生长因子（TG
25、F） 保护性细胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3） 损伤性细胞因子拮抗剂（IL-18抗体等）,AKI药物治疗的新动向,三 缩短AKI的病程、减轻AKI的 严重性、降低亡率,A 纠正血容量不足 、抗休克、 抗感染、 强心和利尿剂 B 清除坏死组织，避免肾毒性物质应用 C 监护血压、尿量和其它器官功能,（1）去除病因 治疗原发病,充分证据表明：早期使用药物 （发病24hs内） 对预防 、减轻和缩短 AKI 病程等方面 起重要作用,（2）早期的药物治疗,1. 补液/利尿剂: 目的: 补足容量 RBF GFR 预防和逆转AKI 利尿剂使少尿型转为非少尿型 2.血管活性物质应用 小剂量多巴胺1.5g
26、/(Kg.min) 目的: 解除痉挛 扩张血管 RBF GFR 利钠 利尿作用,早期的药物治疗, 低盐 低蛋白 高热量 高维生素 总热量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100g 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代谢型） 脂肪 提供热量重要物质,（3）营养疗法,1. 控制水钠入量“量出为入”原则 每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水 （约500ml） T 1 增加100 ml 监测体重 血压 血钠（高、低钠血症）,(4) 纠正水-电解质酸硷平衡,2. 防治高钾血症 限含钾食物和药物 去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染 治疗代酸 不用库存血,(
27、4) 纠正水-电解质酸硷平衡,2 . 防治高钾血症 血钾重度 EKG-QRS变化时 紧急处理 10%葡萄糖酸钙 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip （心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 11.2 % 乳酸钠 40200ml iv 透析疗法 疗效肯定,(4) 纠正水-电解质酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理 轻度TCO215 HCO315mmol/L 可不处理或口服SB 中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加 重度或顽固性 静滴 S B、透析 （注意低钙）,(4) 纠正水-电解质酸硷
28、平衡,l 大致同一般急性心衰 但对洋地黄和利尿剂效果不佳 l 扩管 ：减轻前负荷 如硝酸甘油 、 硝普钠 l 透析：超滤脱水最重要，是早期死亡重 要原因 ，提倡早期预防性透析,（五）心力衰竭的治疗,制酸、质子泵抑制剂 补充凝血因子（如冷沉淀） 严重出血者输血 透析对尿毒症出血有效,（六）消化道出血的治疗,各系统均可合并感染 死亡率很高 l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素 l 根据药敏选用 根据肾功能调整剂量 l 透析可清除某些药物 透析后应补充 l 不主张预防性使用抗菌素,（七）防治感染,（八）血液净化,何时开始（？） 早期开始，可改善AKI预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量（？）,
29、AKI的血液净化的要求,目前没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机 透析指征：1难于纠正的重度酸中毒 2高钾血症 3容量负荷过重 4出现多器官衰竭 5出现其他合并症 多数学者主张早期或预防性透析,但早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。 早期开始RRT可能改善部分患者的预后, 但也可能使部分患者风险增加。,透 析 时 机,间断血液透析( IHD) 腹膜透析（CAPD） 连续性肾脏替代治疗(CRRT) 新兴的“混合”模式(长时低效透析),透析方式的选择,间断模式与持续模式 ：目前研究多是回顾性或非随机前瞻性的, 无法得出CRRT较IHD更有益的结论。 “混合”模式: 是近10年来发
30、展的RRT模式, 采用IHD技术, 将治疗时间延长, 更缓慢地清除容量和溶质。但尚不明确该模式对预后的影响情况。 现有的研究数据不能提供透析方式选择的客观标准,透析方式选择的研究进展,治疗剂量和方式选择,透析方式，剂量？ (欧洲560单位，60ICU医生，40Nephrologists 无明确RRT剂量) 增加RRT剂量可改善AKI生存率 间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确,Acute renal failure .,. in the new millenium,. in the past millenium,1965,2001,AKI更确切的命名将逐渐取代过去ARF的
31、概念； 明确 AKI 定义和诊断标准有助于早期诊断，改善和提高对AKI的治疗; 药物临床上的治疗效果并不理想，有待于小管上皮细胞修复的药物。 治疗上仍以RRT为主,有关RRT的适宜时机、治疗模式选择标准及合理的治疗剂量和频率等问题仍需进一步研究。,小 结,小 结,急性肾损伤增加危重症患者的死亡率和致残率，是危重症患者的严重并发症 尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床防治仍存在诸多争议 目前制定的AKI诊断标准对各种AKI进行分层诊断，能够有效预示死亡和肾脏预后 需要进一步研究ACKI的诊断和分层标准；比较不同亚组人群急性肾损伤生物标志物的价值；识别具有进展至CKD风险的高危AKI人群 需要了解我国AKI的发生率、发病特点和当前临床实践模式对预后的影响,谢谢！,