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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 前言 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 2010年指南中删除了2005年指南的“消除HBV”提法。 目前抗病毒治疗只能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，慢性乙肝的治 疗需要一个长期的过程。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 2 2 目录 抗病毒 1 2 4 慢性乙型肝炎的治疗方法慢性乙型肝炎的治疗方法 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治
2、疗 3 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范 的抗病毒治疗 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3 3 过渡页 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 1 (1) HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)； (2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应ULN - - 年龄 40 40 - 疾病进展证据 有 抗病毒 肝活检 肝活检 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者， 亦应考虑给予抗病毒治疗 HBeAg持续阳性40岁者预 后
3、差 Chen Y. Hepatology 2010; 51:435 慢性乙肝的治疗策略 （聚乙二醇） 干扰素- 核苷(酸) 类似物 双重机制 免疫调节作用 抗病毒作用 单一机制 有效的抗病毒作用 新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略 治疗乙型肝炎药物 聚乙二醇干扰 素- 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2 替比夫定 恩替卡韦 聚乙二醇干扰 素- 2a 阿德福韦酯 拉米夫定 IFN- USFDA SFDA 替诺福韦 目前抗病毒药物特点
4、比较 核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 无耐药变异问题 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者。 抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 n普通IFN- 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射， 一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长 疗程至1年或更长 (II)。 n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如 治疗6个月仍无应答，可改
5、用或联合其他抗病毒药物。 n聚乙二醇IFN- 2a 180 g n聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg n具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行 调整。 抗病毒治疗推荐意见 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 n此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用 干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物 治疗。 n普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1 年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等 因素进行调整。 84 Niederau C, et al. N Eng J Med 1996;334:1422-7. 病人生存率无并发症患者的比例 月月 1.0 0.8 0.6
6、0.4 0.2 24364860728412243648607212 IFN治疗获得HBeAg 清除 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 IFN治疗未获得HBeAg清除 P=0.004* P=0.018* IFN 治疗后取得HBeAg 血清转换 对临 床结局的影响 欧洲研究 0 20 40 60 80 37% 100 EOT 60% 治疗结束后 (5年) HBeAg 转换率 (%) 亚洲研究 0 10 40 30 40 50 HBeAg 转换率 (%) (6个月 77/266 29% EOT 24% 63/26653/172* 31% (3年) 治疗结束后 Janssen et al. L
7、ancet 2005; Buster et al. Gastroenterology 2008 Wong et al. Hepatology 2010 PEGPEG干扰素治疗后干扰素治疗后HBeAgHBeAg血清转换持久血清转换持久 IFN抗病毒疗效的预测因素 (1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA8 月 0 20 40 60 80 100 024681012 随访月 累计复发率% Chien R-N, et al. Hepatology 2003; 38: 1267-1273. 对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受 平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeA
8、g血清学 转换,HBV DNA检测不到, ALT正常)平均随访44月 延长LAM巩固治疗时间可减少复发 22 70 60 50 40 30 20 10 0 0123 45 HBeAg消失后巩固治疗 12个月 HBeAg消失后巩固治疗 12个月 累积复发率（%） 随访时间（年） 暴露于风险患者数 12个月 12个月 61 117 61 117 34 81 23 49 14 33 2 12 Lee HW et al. Hepatology. 2010;51(2):415-21. LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或 消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显
9、高小于12月者 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 nHBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL， HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或 升高。 n治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。 n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。 n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十 分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的 耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 n对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论 ALT或AST是否升高，建议在知情同意的
10、基础上，及时应 用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或 减少肝移植的需求。 n因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似 物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用 其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 。 n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者 属禁忌证 ()。 核苷(酸)类似物治疗的相关问题： 预测疗效和优化治疗 核苷（酸）类似物治疗的路线图概念（roadmap）: 强调治疗早期病毒学应答的重要性，并根据HBV DNA监测 结果给予优化治疗。从而提高长期疗效和减少耐药发生。 各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。 对于应
11、答不充分者，采用用何种治疗策略和方法更有效， 尚需前瞻性临床研究来验证。 患者的监测和随访 不同表现监测和随访建议 ALT正常 且HBV DNA阴性者 至少每6个月进行HBV DNA、ALT、 AFP和超声显像检查。 ALT正常 但HBV DNA阳性者 每3个月检测1次HBV DNA和ALT， 每6个月进行AFP和超声显像检查； 必要时应作肝组织学检查。 慢性乙型肝炎、肝硬化 患者，特别是HCC高危 患者 (40岁，男性、 嗜酒、肝功能不全或已 有AFP增高者) 每36个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时CT或MRI)。 肝硬化患者每12年进行胃镜检查或 上消化道X线造影。 谢谢 谢谢! !