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1、ACS 石啟仲石啟仲何為 ACS?ACS(Acute coronary syndrome)1.不穩定型心絞痛2.無 Q 波的心肌堵塞3.有Q 波的心肌堵塞 ACS 急性心肌堵塞發作後約有1/3的病患會死亡，而死亡的病患中約有50%係於發作後1小時內發生，且約有2/3係在到達醫院之前即已死亡。早期死亡的主要原因大多為心率不整，尤其是心室纖維顫動；因此對冠心症病患的處置，應使社區、緊急醫療系統、急診室及加護病房間有連貫性的照護原則，期使病患在發作後儘速獲得適當的醫療照顧時時要找出時時要找出 VF.VF.sudden cardiac arrests 最常見的原因最常見的原因(約約85%90%)85%
2、90%)即是即是Vf,VfVf,Vf唯一有效的治療就是去顫唯一有效的治療就是去顫,每晚每晚1 1分鐘分鐘,活命的希望就減少活命的希望就減少7-10%.7-10%.立即辨識出立即辨識出 VF/pulseless VT一分鐘內去顫約一分鐘內去顫約90%90%可成功可成功,5,5分鐘內去顫約分鐘內去顫約50%50%可成功可成功.時時要找出時時要找出 VFVF到院前之處置到院前之處置到院前之檢傷到院前之檢傷胸痛之初步評估胸痛之初步評估 病史:(1).典型胸痛 (2).冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血症 6.心肌堵塞家族史 7.年邁 8.停經後婦女 PS:女性、老
3、年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。心臟酵素的變化:CK-MB/CK 5%Troponin I 上昇 連續性心電圖的變化連續性心電圖的變化(至少至少1mm ST 波段上昇，波段上昇，2 Leads)1.V1-2：心室中膈：心室中膈 2.V3-4：左心室前壁左心室前壁 3.V5-6、I、aVL：左心室側壁：左心室側壁 4.II、III、aVF：左心室下壁，：左心室下壁，30%-40%之病例之病例有右心室堵塞有右心室堵塞 5.V1-4 ST節段顯著下降：後壁節段顯著下降：後壁 PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌堵塞三項符合二項，就可診斷急性心肌堵塞 急性心肌堵塞(AMI)/不穩定性心絞痛(U
4、nstable Angina)主動脈剝離(Aortic Dissection)肺栓塞(PE/PI)張力性氣胸(Tension Pneumothorax)食道破裂(Esophageal Rupture)第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音)第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音)第三級：重度左心室衰竭或肺水腫 第四級：心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流缺乏的徵候)胸痛之初步處置胸痛之初步處置“MONA 嗎啡的使用嗎啡的使用 Morphine 氧氣之使用氧氣之使用 Oxygen 硝酸甘油之使用硝酸甘油之使用 Nitroglyceri
5、n 阿斯匹靈之使用阿斯匹靈之使用 Aspirin以以12-lead EKG 12-lead EKG 為中心之為中心之 ACS ACS 檢傷分類檢傷分類Figure.12-lead ECG showing left bundle branch block.Figure 3.12-lead ECG showing left bundle branch block with ST segment changes diagnostic of AMI.The solid arrow shows greater than 1 mm of ST elevation concordant with the Q
6、RS in lead V4,.The dashed arrow shows greater than 5 mm of ST elevation discordant with the QRS in lead V2.ST 節上升或出現新的節上升或出現新的 LBBB 之處置之處置 恢復貫流療法恢復貫流療法 Reperfusion Therapy r-tPA(Tissue Plasminogen Activator)1.15mg 靜脈注射 2分鐘。2.0.75mg/kg(不超過50mg)滴注30分鐘。3.0.5mg/kg(不超過35mg)滴注60分鐘。Streptokinase:-150萬單位参加於
7、D5W或N/S 100ml，以每分鐘 5ml先滴注 10分鐘 後，改為每分鐘 1ml滴注。1.大範圍心肌堵塞發作6小時內，但血栓溶解療法為禁忌症的患者。2.發作18小時內併有心因性休克或幫浦衰竭的病患。3.先前做過CABG，而懷疑移植血管阻塞的病患。4.在醫院內發作的急性心肌堵塞病患。1.曾有出血性腦中風；最近一年內有非出血性腦中風或腦血管疾患 2.顱內腫瘤 3.月經除外之正發作中內出血 4.疑有主動脈剝離 1.經處理後血壓仍持續大於180/110 mmHg 2.其它的腦內病變 3.使用抗凝固藥物(INR 2-3)，有出血傾向者 4.最近2-4星期有外傷，包括頭部外傷 5.懷孕 6.最近3星期
8、內動過大手術者 7.過長時間(大於10分鐘)及可能有的心肺復甦術後之併發症 8.血管穿刺處不能直接壓迫止血者 9.最近2-4星期有內出血者 10.對Streptokinase過敏 11.活動性消化性潰瘍 12.有慢性重度高血壓病史者 ACEI Therapy 過敏ST 節下降或出現倒置節下降或出現倒置 T T 波之初步處置波之初步處置ST 節下降或出現倒置節下降或出現倒置 T T 波之後續處置波之後續處置 肝素療法肝素療法 Heparin -阻斷劑靜脈注射適用於沒有禁忌症的:1.併有過度交感神經信奮(心搏過速及高血壓)的前壁心肌堵塞。2.由於過度交感神經張力引起的胸痛或心搏過速。3.發作小於6
9、小時的大範圍心肌堵塞。PS:-阻斷劑在發作後4-6小時內給予靜脈注射，然後繼續口服 1-2年，可以減少死亡率約33%。-阻斷劑禁忌症：1.嚴重程度的左心室功能衰竭。2.每分鐘心跳小於60下。3.收縮壓小於100 mmHg。4.有週邊血管循環不良的症狀。5.有2度、3度房室傳導阻滯。以下情形使用-阻斷劑應特別小心:1.中等程度的左心室功能衰竭。2.嚴重的慢性阻塞性肺疾。3.有氣喘的病史。醣蛋白受体擷抗劑醣蛋白受体擷抗劑(IIb/IIIa)之使用之使用缺血性胸痛治療流程缺血性胸痛治療流程 缺血性胸痛治療流程THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!2000年心肺復甦及心血管緊急照護治療的分級：1.證據搜尋結果2.專家審查的認同性3.臨床使用建議等級I級：極佳I級：極佳I級：可接受，安全一定有用IIa級：好-很好IIa級：好-很好IIa級：可接受，安全一定有用(理所當然)IIb級：尚可-好IIb級：尚可-好IIb級：可接受，安全有效(能選擇性使用)未定級：未定未定級未定級：須加證明證據力不足，可能有用IIII級：無正向性證據或明顯有害III級：不可接受，無益 可能有害III級：無益或有害