《先心病围术期护理ppt课件-精选文档.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《先心病围术期护理ppt课件-精选文档.pptx（55页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,先心病现状,先心病发病率 78 我国每年新生的先心病约1517万例 治疗日趋低龄、低体重化 心脏畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化 护理要求全面化,2,病种分布,完全性大血管错位(TGA) 完全性肺静脉异位引流(TAPVC) 完全性房室通道(CAVC) 右室双出口(DORV) 右室双出口肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing) 主动脉弓中断(IAA) 室隔完整型肺动脉闭锁(PA/IVS) 法洛四联症(TOF),3,术前护理,宣教工作，讲解术前的注意事项 避免家长焦虑与紧张 尽量在床边、本病室内活动 给予充分的休息 增加营养，必要时输血、白蛋白 加床档 防坠床 根据心功能情况
2、决定卧床时间，减轻心脏负担 根据缺氧情况及时吸氧,4,术前护理,注意保暖，不要着凉 术前一日应沐浴，做好个人卫生 术前晚保证睡眠 术前68小时禁食禁水,5,术后监护,心功能 呼吸道 肾功能 液体管理 感染控制,6,监护手段,无创 EKG: 心率 NBP SpO2 临床观察：呼吸频率、幅度、听诊呼吸音 胸部X检查：气管插管、引流管测压管等位置、心脏大小,7,监护手段,有创 ABP、LAP、 RAP、 CVP、 肺动脉热稀释导管 脉冲连续心排量测定（PiCCO）,8,注意事项,A、CVP测压传感器定时校零位置正确（右心房水平 ) 用每ml含1单位肝素的盐水微泵持续维持（2ml/h) 严禁气泡进入A
3、管道 右房可作为输液、给药的通道（小婴儿）,9,撤离心内测压管注意事项,术后4872小时血液动力学稳定，在撤离呼吸机之前，拔出测压管 拔管前，确认无出血倾向，可备血浆/血 拔管时适当镇静 每拔一根管道要观察20分钟，并夹引流管,10,放置心内测压管的并发症,出血 断裂, 滞留 偏离正常位置,11,术后心功能支持,优化前, 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 合理使用改善心功能的药物,12,心功能监测,术后影响心功能因素:,疾疾心肌保护不良 病严重程度 病疾病严重程度 手术疾病严重程度 心肌手术损伤 心律失常 心肌保护不良 手术纠治不完全 手术损伤 心律失常纠治不完全
4、保护不良 手术损伤,低氧血症 酸中毒 电解质紊乱 过多前负荷 过高后负荷 低氧血症 酸中毒 电解质紊乱 过多前负荷 过高后负荷,13,提高心肌收缩力,心肌正性药物 联合应用 磷酸二脂酶抑制剂 减少单剂高浓度的副作用 降低肺血管阻力 改善心室舒张功能 不增加氧耗量和后负荷,14,血管活性药物,受体 心率,心收缩力,耗氧量 受体-血管扩张 受体-血管（肺血管）收缩 多巴受体-肾、肠系膜、冠状血管扩张 儿茶酚胺类高剂量 HR,增加氧耗量,后负荷,心室舒张末压,15,Milrinone （米力农）,PDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能 对心率影响小，心律失常发生率低 可预防 LCOS
5、的发生 负荷量可导致低血压,16,硝酸甘油,能扩张全身动脉和静脉，其扩张小静脉的作用强于扩张小动脉 对心脏的作用为先降低前负荷，继之降低后负荷，增快心率的作用不明显 其主要优点是舒张压的下降较收缩压小，可增加冠脉血流，降低心室和室壁张力 剂量： 0.55ug/(kg.min) 泵入 最大剂量 10ug/(kg.min) 泵入,17,钙 剂,增加心肌收缩力（新生儿依赖细胞外钙离子） 与儿茶酚胺、强心甙作用有关 心衰时细胞内钙代谢异常 补钙原因： 心脏术后常出现低钙、输血、利尿剂应用等,18,剂量和方法,5%CaCl 1020mg/kg.次V缓 5%CaCl 520mg/kg.h静脉维持 也可用1
6、0%葡萄糖酸钙,19,20,护理注意点,补钙途径：选用中心静脉，每小时评估 每班交接静脉回血，外渗（有回血）立即拔除以免发生组织坏死 避免与SB同一时间同一根静脉进入以免发生沉淀影响药效、堵塞通路,21,降低后负荷,扩血管药物 硝普钠 PDE III 抑制剂 硝酸甘油 开搏通 利尿剂,22,用药护理注意点,中央静脉进入,微泵控制 每班交接用药处注意要有静脉回血 每小时评估记录药物剂量 停用各类强心药时先将浓度减半,23,呼吸道护理,良好气道护理： 减轻工作负荷 缩短住院天数 减少住院费用,24,氧合能力监测,动脉血氧分压（PaO2）： 1）反映肺的氧和功能 2）动脉血氧和程度 即物理溶解于血浆
7、中氧所产生的压力，与吸入氧浓度有关。 正常值：婴幼儿（70mmHg） 新生儿（50-80mmHg）,25,氧合能力监测,动脉血氧饱和度（SaO2）： 1）血红蛋白与氧结合程度 2）机体氧和状态 即血红蛋白的实际氧含量与能结合的 氧总量的百分比,26,通气功能监测,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）： 溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力 直接反映肺泡通气量的变化。 正常值：35-45mmHg 45mmHg 通气不足 30mmHg 通气过度,27,观察呼吸机是否同步,不同步原因：通气不当、呼吸道分泌物过多、气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留、血气胸或肺不张、胃内容物潴留或尿潴留 处理:解释
8、。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度 气管气囊每46小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死,28,呼吸机的撤离,临床综合判断： 无出血、生命体征稳定、血气指标、神经系统 撤机生理参数 撤机观察： 呼吸频率、节律、深度、呼吸方式 监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫,29,撤机失败原因,呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠 长时间气管插管，呼吸肌疲劳，废用性萎缩 热卡摄入不足,30,呼吸道护理,调节呼吸机参数以保持血气在正常范围 Fontan、Glenn术应尽早脱机 评估肺部，听诊二肺,31,呼吸道护理,呼吸道温湿化： 防止分泌物粘稠以利吸出 减轻气道粘膜的刺激和痉挛
9、每班观察湿化器里面的水位并及时添加 一般湿化器的温度在30-40度,32,正确的气道内吸引,严格执行无菌操作 吸痰前后要评估 选择合适的吸痰管 二人操作为宜 注意观察生命体征 及时记录,33,吸痰并发症及护理,1.缺氧：观察，加压给氧 2.气管黏膜损伤：合适的吸痰管和压力 3.肺不张：吸痰时间不宜过长 下吸痰管时，关闭吸引压力 4.感染：无菌原则,34,肺部物理疗法,对于松动或排除分泌物， 预防治疗肺不张起重要作用 当术后血液动力学平稳后 要尽早开始体疗，常规术 后24h翻身拍背一次，拍 背可用手掌（呈弓形）小叩背器或震动器 专人进行体疗，则效果更佳,35,再次气管插管,指标： 烦躁不安，紫绀
10、，气促等呼吸困难 血气示低氧高碳酸血症 心率加快或减慢，血压进行性下降 不能缓解的支气管痉挛 胸片示大量肺水肿，大片肺不张,36,配 合,立即电话通知麻醉科医生并告知年龄体重 备好简易呼吸囊，面罩，吸引器，吸痰管，呼吸机等 按医嘱给于肌松剂 插管时观察生命体征 插管后及时听诊呼吸音，协助麻醉师固定好插管 复查血气并及时记录病情,37,肾功能监护,手术后记录每小时尿量、尿色 尿量0.5ml/kg/h，排除低容量血症后， 给与大剂量利尿（最高至mg/kg) 进行性少尿、顽固性代谢性酸中毒、 高钾血症、大剂量利尿剂无效时，早期进 行腹透干预，可清除体内代谢废物，纠正 酸碱失衡，维持机体内环境稳定,3
11、8,积极治疗术后急性肾衰,原则：早期干预、预防为主 常用利尿措施 速尿 0.5 1 mg/kg/dose 0.1 0.4 mg/kg/h 布美他尼 利尿作用为呋塞米2060倍。扩张血管作用，可降低毛细血管的通透性，有助于急性左心衰竭的治疗 0.01-0.02mg/kg/次 q6h-q8h,39,腹膜透析,1.5 - 4% PD 15 30 ml/kg/dose，q3-4h,40,腹膜透析护理,严格无菌操作 透析液注入管应采用密闭式 每72小时更换腹透管连接处装置 透析液温度维持在3739 进液30分钟，留置30分钟， 出液30分钟 出液时匀速出液 观察并记录析出液的量、颜色、性状 根据医嘱定期
12、送检做细菌培养,41,腹膜透析护理,每次腹透前，评估透析管的位置， 并维持其注入及流出的通畅 每班观察透析管固定是否妥当，以防滑出 每次透析后复测电介质以了解腹透效果 每天评估置管处伤口情况，如有渗液立即联系医师更换敷料,42,腹膜透析护理,当腹透管透不出液体时: 1)改变体位 2)转动腹透管 3)腹部摄片了解腹透管位置 4)重置腹透管,43,腹膜透析护理,下列情况应立即告知医师 1 )析出液为鲜红色或混浊 2）剧烈呕吐 3）阻力很大无法入液 4）管子滑出、不确定是否在腹腔内,45,延迟关胸,复杂先心术后因体外循环时间较长 心脏胀、组织水肿 新生儿胸腔容积小 一般7296小时行关胸术,46,延
13、迟关胸护理,平卧 操作时动作轻柔 减少过度翻动 禁拍背 手术部位禁受压 无菌操作,47,营养支持,必需氨基酸 20%脂肪乳剂 多种维生素 早期静脉、后期胃肠为主,新生儿:100200cal/kg.d 婴儿:80100cal/kg.d 儿童:7080cal/kg.d,足够热卡和蛋白质的支持 可提高呼吸肌效应 防感染，尽早拔管,48,保持吻合口通畅,术后小时启用肝素抗凝 维持血球压积3545% 巴米尔口服 定时抽PT，了解抗凝效果 动静脉护理时严禁将小血栓推回静脉通路,49,液体管理,监测中心静脉压指导液体管理 术日负平衡,减轻心肌水肿 及时补钾、钙、镁 维持电解质平衡,液体计算,总量计算包括：液
14、体、药物及稀释液、A导管 冲洗液、胃管或经口进食量 体外循环病人：手术日 :第一个10kg 2ml/kg/h 第二个10kg 1ml/kg/h 手术次日及非体外循环: 第一个10kg 4ml/kg/h 第二个10kg 2ml/kg/h 第三个10kg 1ml/kg/h,感染控制,合理应用抗生素 无菌操作意识 勤洗手 消毒隔离,51,52,多学科团队,多学科团队,心外科医师,体外灌注师,监护医师,监护护士,麻醉医师,呼吸治疗师,53,总 结,婴幼儿先心病围术期护理是全程伴随患儿治疗、护理和康复，通过不断发展的手术技术、不断更新的监护设备和治疗手段以及规范的护理、有效的健康教育指导等，将最大程度提升先心病患儿的生存质量，从而进一步提高儿科重症治疗护理的质量。,54,55,