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1、概述,流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。,病源学,奈瑟菌属 需氧菌，革兰氏染色阴性 。 双球菌，肾形或豆形。 能产生毒力较强的内毒素,破裂时释放较强的内毒素,为致病的重要因素. 发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。 多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。,多存在于中性粒细胞内,流行病学,（一）传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物

2、中，借飞沫传播。在流行期间，一家有二人以上发病者占24%，但人群中鼻咽部带菌率常显著增高，有时高达50%以上，人群带菌率超过20%时提示有发生流行的可能，所以带菌者作为传染源的意义更大。,流行病学,（二）传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触、如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。,流行病学,（三）人群易感性 任何年龄均可发病，从23个月开始，6个月至2岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。新生儿有来自母体杀菌抗体故发病少见。,流行病学,(四）流行特征 1 流行地区 便及全球各地，呈散发

3、或大小流行。中小城市以24岁或59岁发病率最高，男女发病率大致相等。 2、流行季节 本病全年皆可发生，发病从前1年11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发病例发生。,病理,上呼吸道感染期 局部炎症 败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班 脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高 脑膜脑炎型 脑实质损害、脑疝形成,典型脑膜炎病变：脑脊髓膜的化脓性炎,眼观: 脑脊髓膜血管高度扩张充血。 蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟脑回被脓液覆盖。 以额、顶叶表面最为显著。,镜观： 蛛网膜下腔

4、增宽,充满大量脓 性渗出物和少量纤维素。 脑膜及脑室附近的脑实质充 血、水肿。,蛛网膜下腔脓性物,珠网膜下腔扩张、充满脓性物,病理改变,右侧脑室扩张,临床表现,临 床 类 型 普通型 约占90%左右 暴发型 慢性败血症型,（一）普通型,约占90%左右 1、上呼吸道感染期 大多数病人并不产生任何症状。20-30%病人有发热、咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养常可发现病原菌，但很难确诊。此期1-2日。,（一）普通型,2 败血症期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 皮疹( 70%），皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形

5、态不一。,流脑典型的出血性皮疹,（一）普通型,3、脑膜炎期 多与败血症期症状同时出现，持续25天 发热、感染中毒症状。 中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍。,颈 强,角弓反张,克氏征（+）,布氏征（+）,（一）普通型,4、恢复期 体温逐渐恢复正常，皮肤淤点或淤斑大部分吸收，神经系统症状逐渐消失，一般13周内痊愈。,（二）暴发型,少数病人起病急骤，病情凶险如不及时抢救，常于24小时内甚至6小时之内危及生命，此型病死率达50%，婴幼儿可达80%。,（二）暴发型,1暴发型败血症（休克型）

6、 严重毒血症 大片坏死性紫癜； 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC）； 脑膜刺激征多缺如, 脑脊液多正常； 血培养阳性。,（二）暴发型,坏死性紫癜 炎性血管内 血栓形成 皮肤深部溃疡,（二）暴发型,2、暴发型脑膜脑炎 脑实质损害严重： 昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征 CSF改变,（二）暴发型,混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克、 大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝 预后极其严重,（三）慢性败血症型,少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。 血培养可阳性。,（三）慢性败血症型,慢性败血症型皮疹 散在分布的

7、斑疹 丘疹、瘀点,并发症,1继发感染以肺炎多见 2化脓性迁徙性病变有中耳炎、化脓性关节 炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。 3、脑及其周围组织因炎症或粘连：动眼神经麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。,后遗症,可由任何并发症引起，其中常见为 耳聋（小儿发展为聋哑）、 失明、 动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变，精神异常等。,实验室检查,1血象 白细胞总数明显增加，一般在1030109/L以上。 中性粒细胞在8090%以上。有DIC者，血小板减少。,实验室检查,2脑脊液检查 脑脊液在病程初期仅可压务升高、外观仍清亮，稍后则浑浊

8、似米汤样。细胞数常达1000106/L，以中性粒细胞为主。 蛋白显著增高，糖含量常低于400mg/L，有时甚或为零。 暴发型败血症者脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。,实验室检查,对颅内压高的病人，腰穿要慎重，以免引起脑疝。必要时先脱水，穿刺时不宜将针芯全部拨出，而应缓慢放出少量脑脊液作检查。作完腰后患者应平卧68小时，不要抬头起身，以免引起脑疝。,实验室检查,3细菌学检查 （1）涂片检查 包括皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查。阳性率可达80%左右。脑脊液沉淀涂片阳性率为6070%。 （2）细菌培养： 血培养脑膜炎双球菌的阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。脑脊液培养,实

9、验室检查,4血清学检查 1）测定夹膜多糖抗原的免疫学试验 用以检测血液、脑脊液或尿液中的夹膜多糖抗原。一般在病程13日内可出现阳性。较细菌培养阳性率高，方法简便、快速、敏感、特异性强。 （2）测定抗体的免疫学试验 有间接血凝试验、杀菌抗体测定等。如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值,诊断,（一） 流行病学资料 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。 （二）临床表现 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。 （三）实验室检查 白细胞增高，脑脊液压力增高或化脓性改变；细菌学检查阳性。,鉴别诊断,（一）其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜

10、炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。 如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上；葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。 确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。,鉴别诊断,（二）结核性脑膜炎 多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和疱疹。 脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置1224时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。,鉴别诊断,（三）流行性乙型脑炎 发病多在79月份，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在0.10.

11、5109/L，很少超过1109/L、蛋白质稍增加，糖正常或略高，氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。,治疗,（一）普通型流脑的治疗 （二）休克型流脑的治疗 (三）暴发型脑膜脑炎的治疗,（一）普通型流脑的治疗,1一般治疗 按呼吸道传染病隔离，强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。 2对症治疗 降温、镇静、脱水降颅压。 3、原体治疗 早期、足量、敏感、透过血脑脊液屏障的抗菌药物。,（一）普通型流脑的治疗 （病原体治疗）,1、青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的1030%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。 成人

12、每日20万U/Kg /日，儿童2040万U/Kg/日，连续 57天。尤适于败血症患者。,（一）普通型流脑的治疗 （病原体治疗）,2、磺胺药 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的5080%。 磺胺嘧啶（SD）成人首剂量口服2g，以后每4小时服1g，儿童量为75100mg/kg/日，分次给予，首剂加倍，其同时给予等量碳酸氢钠。 其次，可考虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑。,（一）普通型流脑的治疗 （病原体治疗）,3、氯霉素 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。 成人23 g/d,儿童50mg/kg/d, 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。 疗

13、程57days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！,（一）普通型流脑的治疗 （病原体治疗）,4、头胞菌素 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松，成人2g/d，儿童50100mg/kg/d，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h； 缺点：价格昂贵； 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,对症治疗,高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/Kg/次， 儿童0.25g/Kg/次，每46小时1次,暴发型流脑休克型的治疗,1、尽早抗菌药物治疗（青霉素等）。 2、 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物 （654-2，0.3-0.5mg/kg/次，甚至1.

14、0 mg/kg/次，1015分钟一次，多巴胺）。 3、肾上腺皮质激素（重症短期使用3天以内）。 4、抗DIC治疗（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5-1mg/kg，46小时重复一次。 5、保护重要脏器。,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗,1、尽早抗菌治疗：青霉素、磺胺、三代头孢等） 2、减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素（重症短期使用DXM），1020mg/kg/d，儿童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。 3、呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂 4、高热及惊厥 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。,中医对流脑的认识,根据本病的流行季

15、节及临床特征，本病属于“春温”、“风温”、“瘟疫”的范畴。由于该病传变迅速，卫、气、营、血界限不明显，爆发型起病急骤，病势凶险，发病即成毒入营血，逆传心包等危候。,中医病因病机,本病主要见于冬春季感受瘟疫毒邪，若机体阴精亏损，正气不足，正虚邪袭，即可发病。 温热疫疠之邪首先侵入人体，多从口鼻而入，致卫气郁阻，皮毛开合不利，肺失宣降，出现发热、恶寒、咳嗽等肺卫证象，邪犯太阳经脉，则出现颈项强直。,中医病因病机,卫气分邪热不解，热邪化火，入于营分、血分，出现气营同病，营血同病。气营有热，心神被扰则壮热，神昏谵语，咽燥口渴。热邪也可化火犯胃，火性上炎，则头疼、呕吐频繁，甚至呈喷射性呕吐。邪入营血，热

16、毒炽盛，里气壅闭，胃津伤的口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴，出现抽搐、瘛疭、惊厥甚至角弓反张。,中医病因病机,暴发型流脑多起病急骤，热毒直迫营血，迅速出现“逆传心包”，出现神昏谵语，惊厥抽搐，或全身瘀斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，剧烈头痛，频繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗，牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。或正气不足，邪毒内陷致阳气暴脱，出现面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血，全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。,中医辨证分型治疗,（一）邪袭肺卫 症候 发热，微恶寒，头痛，鼻塞流涕，咽喉红肿疼痛，苔薄白，脉浮数。 治法 辛凉解表，泻热解毒 方药

17、 银翘散加减 银花 连翘 桔梗 薄荷 荆芥穗 板蓝根 大清叶 野菊花 牛蒡子。,中医辨证分型治疗,（二）卫气同病： 症候：头疼，恶寒发热，无汗或少汗，烦燥不安，口渴，恶心呕吐，颈疼且强直，皮肤淤斑，小便短赤，舌红苔黄，脉数。 治法：，清热解毒，泻卫清气。 方药：银翘散合白虎汤加减 银花、连翘、竹叶 荆芥 葛根 薄荷 石膏 牛蒡子 板蓝根 野菊花 知母 黄芩 丹皮 头痛较重 加钩藤 野菊花 龙胆草,中医辨证分型治疗,（三）气营两燔： 症候： 壮热不退 ，头疼如裂 ，颈项强直，频繁呕吐，心烦躁扰不宁，时有谵语，手足抽搐，肢体厥逆。舌红绛，苔黄燥。 治则：清气凉血，泄热解毒。 方药：清瘟败毒饮加减

18、石膏 知母 水牛角 犀角 丹皮 玄参 黄连 黄芩 山栀 赤芍 生地 连翘 甘草 大便秘结，加生大黄；如热毒内闭心包，神昏谵语，可用牛黄安宫丸；如热毒动风加钩藤、羚羊角。,中医辨证分型治疗,(四)内闭外脱 症候 起病急骤，高热或体温骤降，神昏谵语，全身斑疹密布，融合成片，面色苍白，发绀，四肢厥逆，出冷汗，气息微弱，苔黑灰而滑，脉微欲绝。 治法 扶正固脱 方药 生脉散合参附汤加减 人参 麦冬 五味子 附子 山芋肉 或用参麦注射液配合西药积极抢救。,中医辨证分型治疗,（六）气阴两虚 症候 身热已退或低热，或夜热早凉，神倦气弱，肌肉酸痛，甚至筋脉拘急，心烦易怒，口干易汗，舌红绛少津，脉细数。 治法 益气养阴，兼以清热 方药 青蒿鳖甲汤加减 青蒿 鳖甲 生地 知母 丹皮。汗多，加龙骨 牡蛎。,预防,隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗。 药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/kg/d3天;,再见!,