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1、n1.病案讨论 n2.流行病学、病因、发病机制、诊断 n3.治疗策略及循证依据 药物治疗 非药物治疗 n4.争议 n5.结论 及建议 病案讨论讨论 n74岁男性 n高血压病史 5年前心梗史 n症状：劳力性呼吸困难 n目前的治疗：他汀 阿司匹林 n查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律 齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。 n两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射 血分数33%。 n如何处理该病例？ 流行病学 n在发达国家 12%的人群患有 心力衰竭 n70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 n心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低） n收缩性心力衰竭的病因
2、 ： 冠心病（约占三分之二 ） 高血压 糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物 （如阿霉素、赫赛汀） 常见 发病机制 交感神经和 RAAS系统 激活 心室重构心室重构 心力衰竭 发病机制 诊断与评估 诊诊 断 n病史 n症状 n体征 n辅助检查 诊诊 断 症状： 呼吸困难、乏力 （特异性差） 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70至90，敏感性只有 11至55 ） 诊诊 断 体征： 下肢水肿（特异性差） 颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70至90，敏感性只有 11至55 ） 诊诊 断 辅辅助检查检查 ： 心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊断
3、（肥胖者除外） 超声心动图：明确心脏功能 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸 润性心肌疾病） 病 情 评评 估 心力衰竭严重程度的临床分级 NYHA心功能分级ACC-AHA心衰分期 级活动量不受限制；一般活 动下不引起疲乏、心悸 、呼吸困难。 A期有心衰的高危因素；无心脏 结构和功能的异常；无 症状和体征。 级体力活动受到轻度限制； 休息时无症状，但平时 一般活动下出现疲乏、 心悸、呼吸困难。 B期有结构性心脏病且这种改变 与心衰密切相联；无症 状和体征。 级体力活动明显受限；休息 时无症状，但在小于平 时一般活动即出现疲乏 、心悸、呼吸困难。 C期有结构性心脏病并且因此出 现心衰的症状。 级不
4、能从事任何体力活动； 休息时也出现症状，任 何体力活动均加重症状 。 D期终末期心脏病，经充分治疗 仍有明显心衰症状 治 疗疗 药药物治疗疗 非药药物治疗疗 改善症状 纠正疾病进 程 利尿剂ACEI(或ARB) 受体阻滞剂 症状和体征无好转？ 是否 加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可 联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯 症状无好转？ 是否 QRS120msec? 是否 CRT-P或 CRT-D 地高辛、 LVAD、移植 LVEF35% 是否 ICD 无特殊 推荐 收缩性心力衰竭治疗流程 左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见.* 检查及可能出现的结果推荐处理意见 心电图 心房颤动/扑动控制心
5、室率，预防血栓栓塞 QRS间期120 msec考虑心脏再同步化治疗 窦性心动过缓谨慎使用受体阻滞剂及地高辛 胸部放射摄片 肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿 原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难的其它原因，病因治疗 血液检查 贫血完善检查，必要时补铁治疗 生化检查 肌酐升高谨慎使用RAAS阻断剂 低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾 高钾血症停止补钾，RAAS阻断剂减量或停用 低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，减少摄入水 分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普 坦（tolvaptan） 高尿酸血症尽量减少利尿剂的使用，使用黄嘌呤氧 化酶抑制剂预防痛风 药药物治疗疗 一、利尿剂 迅速
6、缓解症状 用量为达到和维持无水肿状态（“干重” ）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物 药药物治疗疗 n利尿剂的不良反应 (1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。 (2)神经内分泌激素的激活：激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。因 而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂 联合应用。 (3)低血压和氮质血症：过量应用利尿 剂可降低血压，损伤肾功能。 药药物治疗疗 二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗， 一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小， 平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、
7、II 、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有 左室收缩功能受损的患者。 药药物治疗疗 nACEI的循证证依据 CONSENSUS试验 （依那普利） SOLVD试验 （依那普利） SAVE试验 （卡托普利） TRACE 试验 （群多普利） ATLAS试验 （赖诺 普利） HOPE试验 （雷米普利） 药药物治疗疗 ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及 妊娠妇女。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐显著升高25.2mol/L(3mg/dl)。 高钾血症(5.5mmol/L)。 低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理， 待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻
8、，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心 肌病等。 药药物治疗疗 三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs) ARB的效果与ACEI相似 ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替 代治疗 ARB也追加用于那些已经使用最佳剂 量的ACEI和受体阻滞剂但仍有症状的 患者 药药物治疗疗 ARBs的循证证依据： CHARM-Alternative试验 （坎地沙坦） CHARM-Added trial（坎地沙坦） Val-HeFT 试验 （缬沙坦） ELITE试验 （氯沙坦） 药药物治疗疗 ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压5.0mmol/L。 n血钾
9、4.5mmol/L，血肌酐 2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。 n不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮 升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（ 更常见于螺内酯）。 药药物治疗疗 六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 黑人对ACEI的反应没有白人好，但对 肼苯哒嗪硝酸异山梨酯的反应要优 于白人。 African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study 药药物治疗疗 七、其它药药物 地高辛 在一项独立的大规模临床试验中，主 要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患 者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛 时，对死亡率
10、没有明显影响，但因心 衰住院事件发生率下降了28。 急性心衰非地高辛应用指征，除非并 有快速室率的房颤。 药药物治疗疗 每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少 心衰患者的心血管并发症和死亡率。 一些常用的心血管药物（如阿司匹林 、他汀类药物和促红细胞生成素）对 心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有 些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮 类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律 失常药物（包括决奈达隆）。 器械治疗 n埋藏式心脏复律除颤器 ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的 风险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看 到 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预 防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小
11、于35的NYHA分级II、III级患者，若期望 以较好的生活质量和功能状态存活超过一年 的，可以做为一级预防。 器械治疗疗 n心脏再同步化治疗（CRT） CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善 心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严 重症状的(NYHA III级或IV级)、射血分数持 续小于35、窦性心律、QRS间期120毫 秒的患者 但是心脏再同步化治疗对于窄QRS间期（ 120毫秒）的NYHA III级患者未发现有益 处 器械治疗疗 n心脏再同步化治疗（CRT） 最近的一项纳入了射血分数为30或 以下、QRS波群时间为130毫秒或以上 且纽约心脏协
12、会(NYHA)功能分级为 或级的患者的随机试验表明，与单 用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室 功能，减少了心衰加重的风险。这些 效果主要表现在那些QRS间期大于150 毫秒或更长的患者当中 。 手术治疗 n虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其 益处尚不明确，尤其是对于那些无心 绞痛或不可逆性心肌缺血患者 。 nSTICH试验 正在评估缺血性心脏病手 术治疗所获得效果。 n其它手术，如二尖瓣修补术，经验性 地用于某些特定患者当中。 n对于症状、死亡率和因心脏原因住院 率方面，心室成形术并未带来益处 。 手术术治疗疗 n心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后 的治疗手段。 n由于供者器官的不足，左室辅
13、助装置 （LVAD）作为向移植手术的过渡手段 乃至长期治疗手段受到关注。 争议议 n何种治疗算最佳治疗？ n根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后 ？ n窄QRS间期、症状轻微或房颤患者，是否能 从心脏再同步化治疗中受益？ n哪些患者可以单用CRT治疗即可获益而哪些 患者需要CRT治疗加上ICD治疗才能获益 ？ n心室辅助装置的效益和代价效益比 ？ 结论及建议 n病例讨论中的患者具有典型的心力衰 竭症状和体征。 n结合患者既往的心肌梗死病史，诊断 很可能为收缩性心力衰竭。 n但仍需超声心动图（或其它影像检查 ）明确诊断。 n在某些心衰诊断的证据不充分时，尿 钠肽的测量是有用而且首选的，因为 其正常浓度往往提示其它疾病。 结论及建议 n利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单 用利尿剂治疗并不充分。 n必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素 转化酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂。 n如果症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管 紧张素受体拮抗剂（ARB）。 n在这些治疗的基础上，希望在3至6月的时间段内患 者的射血分数可以得到改善。 n但如果射血分数仍维持在35或以下，应考虑埋藏 式心脏复律除颤器。 n如果患者的12导联心电图提示QRS间期延长，考虑 既能进行心脏再同步化治疗又能埋藏式心脏复律除 颤的治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动 耐量持续受限的时候。