2017年11月新生儿肠内外营养-PPT课件.pptx

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1、经口喂养,营养支持的方式,肠内营养支持 (EnteralNutrition,EN),通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。,能量 经肠道喂养达到105130kcal/(kgd),大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量约150kcal/(kgd)才能达到理想体重增长速度。 蛋白质 足月儿23g/(kgd),早产儿34g/(kgd)。 蛋白质:热卡=1g:3543kcal。 脂肪 57g/(kgd),占总能量的40%50%。 碳水化合物 1014g/(kgd),占总能量的40%50%。,推荐摄入量,喂养方式,母乳喂养 尽可能早喂,尤其是早产儿。 禁忌证: 母亲患

2、有活动性传染病如结核病,肝炎等;HBV携带非哺乳禁忌症，生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗 母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者;,乳房单纯性疱疹病毒感染 (另一侧无感染乳房可继续喂养); 母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质);,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前); 母亲正在吸毒、酗酒; 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。,人工喂养,(1)奶瓶喂养 适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。,(2)管饲喂养,1)适应证: 3

3、2周早产儿; 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者; 因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者; 作为奶瓶喂养不足的补充。,（2）管饲方式,鼻胃管喂养:管饲营养的首选，用硅胶或聚亚胺酯胃管。 推注法(Bolus):适用于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。,间歇输注法( Intermittent drip):采用输液泵输注,每次输注时间可以持续30min2h,根据患儿肠道耐受情况间隔14h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。 持续输注法(Continuous drip):连续2024h用输液泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能

4、耐受的新生儿。,鼻肠管喂养:新生儿不推荐,肠道喂养禁忌证,、先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 、怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证 、任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化,在纠正之前暂缓喂养。,微量肠道喂养 (Minimal Enteral Feeding,MEF),(1)适应证 无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。 (2)应用方法 生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释,标准配方乳或母乳0.51.0mL(kgh)(520mL/(kgd), 510d内持续不变。,肠内营养的制剂选择,母乳 首选母乳

5、。保证安全的前提下,吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。 早产儿配方乳 34周或体重2kg早产低体重新生儿。 婴儿配方乳 34周以上，胃肠道功能发育正常的足月新生儿。,以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳 适用于肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)和对蛋白质过敏的婴儿。 免乳糖配方乳 适用于腹泻3d,乳糖不耐受的新生儿,及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。 特殊配方乳粉 适用于代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿专用奶粉)。,配方乳配制与保存,所有容器需高温消毒 在专用配制室或经分隔的配制区域内进行配制 严格遵守无菌操作原则。 病房内配置应即配即用。 中心配制,应在配置完毕后置4冰箱储存,喂养前再次加温

6、，常温下放置时间不应超过4h。 若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。,监 护,肠外营养支持 (ParenteralNutrition, PN),不能耐受经肠道喂养,由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。 静脉营养也叫胃肠道外营养,经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%,或预计不能经肠道喂养3d以上。 例如:先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等; 获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等;,一、适应证,早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)； 宫外发育

7、迟缓等； 严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者； 严重营养不良者；,1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用； 2、休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时； 3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；,二、禁忌症：,4、严重缺氧，血胆红素在170200mol/L以上者，不用中性脂肪； 5、高脂血症，血浆TG2.26mmol/L(200mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂, 血小板减少,不用中性脂肪； 6、严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳； 7、禁用以营养支持为目的的补液；,三、支持途径,周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入

8、的方法,适合短期(2周)应用。优点:操作简单,并发症少而轻; 缺点:不能耐受高渗液体输注,长期应用会 引起静脉炎。注意:葡萄糖浓度125%。,中心静脉,(1)经周围静脉进入中心静脉(Peripher-ally Inserted entralCatheter, PICC)由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。 优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。 缺点:护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。 注意:置管后需摄片定位;置管后严格按护理常规操作与护理。,(2)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉。 优点:置管时间长,可输入高渗液体。 缺点:易引起导

9、管有关的败血症、血管损伤、血栓等。 注意: 导管需专人管理。 不允许经导管抽血或推注药物; 严格无菌操作,每2448h更换导管穿刺点的敷料。,脐静脉插管 优点:操作简单,可迅速建立给药通道。 缺点:插管过深易造成心律失常,引起门静脉系统产生压力增高,影响血流,导致肠管缺血及坏死可能。 注意:置管后需摄片定位。 置管时间不超过10d。,四、 根据营养量可分为 1、全静脉营养（TPN）： 所有营养物质均从静脉输入 2、部分静脉营养（PPN）： 部分经口喂养，不足部分从静脉给入。,五、静脉营养液的成份 1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中

10、排泄的液体。 不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%100%）等因素影响。,新生儿出生后第1周内的液体量不宜过多,液体量过多可产生一些并发症: (1)动脉导管开放( PDA) , 新生儿尤其是早产儿第1周内液体量过多或补液速度过快, PDA的发生率明显增加； (2)充血性心力衰竭；,(3)支气管肺发育不良(BPD) ,与输液量过多也有关。有文献报导,BPD发生与生后头5d输液过多及PDA有较密切的关系； (4)坏死性小肠结肠炎； (5)脑室内出血, 早产儿生后最初的2448h内如补液过多,较易发生颅内出血。,新生儿和早产儿基础

11、代谢时水维持量（ml/kg.d） 出生时体重 2500g 不显性失水 2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 粪 05 510 510 总量 60140 70150 50120 光疗增加 20 20 20 ,加拿大多伦多儿童医院对第1周内不同出生体重新生儿的补液量：,非显性失水在光疗时约增加20mL/(kgd),可能由于光疗时皮肤血流量的增加以及大便次数的增多,使从大便中丢失的水份增加。 使用开放式暖箱婴儿较使用闭式暖箱婴儿非显性失水多,非显性失水可增加40mL/(kgd)或更多。,注意,对出生体重1500g的早产儿,为了减少非显性失水可在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料

12、薄膜,可使非显性失水减少约25%。环境温度增加12 (在中性温度范围内),非显性失水增加约50%。 使用呼吸器患儿,如有湿化装置,则从肺部的非显性失水明显减少,可减少液体量10mL /(kgd) 。,因此应根据各患儿的具体情况来掌握补液量,如新生儿在生后第1周内允许有生理性的体重下降,足月儿约为10% ,出生体重低于1500g早产儿可达15% ,如果体重降低过多,可能系液体补充不足。,此外还应根据患儿的尿量、尿渗透浓度或尿相对密度、血钠和血钾浓度、红细胞压积、毛细血管充盈情况等临床和生化指标来综合加以考虑。,2、热卡：能量供应,基础代谢：高、55kcal/kg、脑代谢占总基础代谢的1/3； 食

13、物的特殊动力作用：蛋白质的特殊动力作用最大，使代谢增加30；,活动所需：好哭的孩子所需能量高34倍； 生长所需：4.44.7kcal/g新的组织； 排泄的消耗：总能量的10，腹泻成倍增加,早产儿热卡需要 项 目 cal/kg.d 基础代谢 47 活动 4 寒冷刺激 10 粪便丢失(摄入的10%) 15 生长 50 总计 126 ,环境温度对能量消耗影响较大,稍低于中性温度即可增加78kcal/kg.d。 静脉营养短期应用5060kcal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需100120kcal/kg.d。,早产儿TPN每日90kcal/kg，

14、相当于经口喂养的120 kcal/kg，接受50 kcal/kg.d非蛋白热卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。 如NPC70kcal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。,3、氨基酸的需要： 目的是达到正氮平衡。 早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。,氨基酸的应用 开始： 0.51g/kg.d（？） 增加： 0.5-1g/kg.d 最大量：2.53g/kg.d 终浓度2%2.5%氨基酸液，1%氨基酸溶液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4kcal热量。 蛋白量高

15、于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商。,4、碳水化合物的需要量：葡萄糖最理想，主要提供热能，节省氮消耗，周围静脉营养常用512%葡萄糖液，13%刺激血管可发生静脉炎。 足月儿输糖速度7-8mg/kg.min 1214mg/kg.min。 早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透压过高。 1000克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。,在静脉营养中，热卡/氮比率应为150kcal/1g，即提供1g氮应同时提供150250非蛋白质热卡。 氮(g)=氨基酸（g）/6.25； 大部分新

16、生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，浓度12.5%,对孕周27周，体重低于1000克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提倡早用。 对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担。,5、脂肪需要： 脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。既可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。,常用的脂肪乳剂：所含脂肪酸均为长链不饱合脂肪酸。 10%和20% Intralipid（英脱利匹特），用甘

17、油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。 热卡：10%脂肪乳剂1.1kcal /1ml 20%脂肪乳剂2kcal /1ml =10kcal/1g。,两种制剂的区别： 早产儿对20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid； 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，10% Intralipid含磷脂相对高； 10% Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的Intralipid。 20脂肪乳产生的血浆三酰甘油、胆固醇和磷脂浓度更低。,用法：开始时用0.51g/kg，

18、每天增加0.51g/kg，直至3g/kg.d，与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入。,小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重肺部疾病、败血症、肝脏疾病、凝血疾病及严重营养不良患儿,使用剂量应减少。因这些患儿对脂肪耐受较差，脂肪氧化降低。,需定期监测血脂,防止付作用发生。 较简单方法是在输液后第二天清晨抽血较简单方法是在输液后第二天清晨抽血离心,观察血浆上清液是否混蚀,如上清液混蚀,有较明显的白色血脂症,表明该患儿对脂肪不太耐受,应暂停输注。,三大营养物质的分配： 碳水化合物 50% 脂肪 35% 蛋白质 15% 蛋白质浓度在营养液中应该3%，难以耐受,可引起血栓性静脉炎。 少量肝素：增加脂

19、肪水解,降低血栓形成及减少局部致病感染，用量为1mg肝素/5g脂质。,6、无机盐及微量元素:,由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。,微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的。如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状。 目前常用的制剂为派达益儿（Ped-el）,用于新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等，用量为4ml/kg.d。 安达美：用于儿童和成人，10ml/d，体重10kg者1ml/kg.d。,7、维生素： 是人体代谢重要的辅酶，TPN时2周不供给维生素可

20、出现维生素缺乏的生化改变。根据我国营养学会及美国医学会营养小组建议，TPN时要补充13种维生素，4种脂溶性（A、D、E、K）及9种水溶性维生素（B1 、B2、B3、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）。,水乐维他 （水溶性维生素） 维他利匹特 （脂溶性维生素） 各为1ml/kg.d,静脉营养时供给维生素的量与口服需要量不同。 静脉营养时维生素不是来自肠道吸收,而是通过静脉直接进入全身,大多数水溶性维生素较快由肾脏排泄,使维生素的激活和储藏都有减少,故其供给量较口服量要大。,静脉营养时Vit C及B族维生素大约是口服需要量的23倍,如成人Vit C的口服需要量约为45mg/d,静脉供给量为10

21、0mg/d ; Vit B1 口服需要量为1.0 1.5mg/d, 静脉需要量为3.6mL /d ;其他如Vit B2、Vit B6、Vit B12及烟酸等静脉供给量都大约为口服需要量的2倍。,此外由于静脉营养液中多种维生素之间的相互作用会使某些维生素不稳定,发生降解。 有报道VitB12与VitC，Vitk与VitB12在一起会降低效价。 有些维生素在静脉营养时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。,Howard等曾报道将混合的维生素溶液在4的暗室中保存2周,其中VitA的含量降低为原来的23%。所以静脉营养时维生素应当日新鲜配制,滴注时最好能避光。,输注方式,多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶

22、液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。 优点:适用于不具备无菌配制条件的单位。 缺点:工作量相对大,易出现血糖、电解质紊乱,且不利于营养素充分利用。注意:脂肪乳剂输注时间应16h。,全合一(All-in-One),将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。 优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。 缺点:混合后不能临时改变配方。,配制:当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格无菌。 顺序: 电解质溶液(10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后

23、加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液; 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂。 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤配制的脂肪乳剂混合; 轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。,保存:避光、4保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。 All-in-One溶液电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。 避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。,六、输注方式,1.持续输注法：24小时均匀输入。 好处：各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能量、以及其它营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素分泌

24、、血糖浓度均较稳定。 不利：胰岛素持续高水平，脂肪、糖原合成增加，易致脂肪肝，肝功能异常。,2.循环输注法：,输注时间由24h缩至1218h的静脉营养输注方式称为循环输注方式。适用于已稳定地接受持续全静脉营养并需继续长期应用的患儿。 优点：防治持续输注所致的肝毒性，生存质量高了。 但循环负荷大，血糖波动大，不适应于心功能差、感染、或代谢亢进患儿。,总体倾向：持续输注时血浆水平波动小、临床和代谢性并发症的发生率低、持续输注优于间歇输注。,监 护：,七、静脉营养的并发症： 以中心静脉营养为甚，分三类。 （1）损伤性：操作技术所致：主要是损伤和栓塞，如气胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降肝素能

25、刺激脂蛋白脂酶释放，从而加速清除静脉注射的脂肪乳剂。液体渗出造成皮下钙沉着，局部坏死和溃疡等。 输注液的皮下外渗发生率高达90,（2）感染：主要是用中心静脉导管的病人。 合并感染率15%左右。 用肝素还可减少导管引起的感染。,（3）代谢紊乱 高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时。 低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。 电解质紊乱及酸碱失衡：由原发病或TPN配置不当引起。如静脉营养液中不能加碳酸氢钠（？） BNU增高：入量不足高渗脱水或尿素合成增加。 高氨基酸血症：用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。,高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2产生。有严重肺部疾患患儿应

26、减少葡萄糖浓度。 胆汁淤积性黄疸和肝功异常：高危因素：早产儿、TPN应用大于4周、感染、能量过高、氨基酸配方不合理等。 有1040%发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨基酸、长期饥饿、胆汁分泌和胆盐形成障碍、过量氨基酸输入有关。,肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关，如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。,脂肪乳剂的副作用： a.游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白；如胆红素170mol/L (10mg/d)，白蛋白30g/L(3g/gl)，则中性脂肪不能超过1g/d。 b. 增加感染机会：中性白细胞活动及功能受抑制，细菌，霉菌在脂肪内容易生长。 c

27、.影响肺的弥散功能：脂肪滴沉积在肺毛细血管床，影响气体交换。 d.迟发反应：肝大、黄疸、胆汁淤积、血小板及白细胞减少。,e. 脂肪超载综合征（Fat Overlord Syn） 其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大（4g/kg.d）单位时间内脂肪输入过多,应用周期过长,或日总量于46小时内完成，致血脂肪清除困难之故，特别有严重感染、肝功能不全、脂类代谢失调时更易发生。,表现：黄疸、急性发热、肝脾肿大、白细胞升高、贫血、头痛、呕吐、血小板计数下降、自发性出血、凝血酶元时间延长、DIC、肝脏损害和高脂血症等。 预防：输完TPN48小时监测甘油三脂，有高脂血症用肝素：1025单位/Kg或100g脂质用2

28、500单位。 停用脂肪乳剂后2周左右出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。建议24小时滴注，用输液泵控制。,f:饱感综合征,Moore认为（1986）TPN能产生饱感综合征（satiety syndrome）使胃蠕动抑制，主张停TPN前使之轻度的饥饿数日，输液仅保持水、电解质平衡，以刺激胃肠蠕动。,传统的新生儿静脉营养是采用缓慢增加三大营养素的方法, 且认为新生儿生后1、2 d缺乏分解氨基酸和脂肪乳的酶, 不宜过早使用, 故传统的新生儿静脉营养一般是在生后第3 d才开始使用, 且从小剂量用起, 即小儿氨基酸0.51.0 g/kg, 脂肪乳0.51.0 g/kg, 葡萄糖68 g/kg开始使用

29、, 逐步增加剂量, 第7 d才能达到足量, 此时早产儿必须消耗自身的能量, 造成机体的负氮平衡, 使体重进一步下降。,新观点： 早产极低体重儿出生第1 d就能够耐受供给的氨基酸。 当血中游离脂肪酸/白蛋白 41时,胆红素才从白蛋白的结合位点被顶替下来;当胆红素 170mol/L,血清白蛋白 25 g/L 时, 脂肪乳剂才会影响胆红素代谢, 故提出只要白蛋白供应充足, 脂肪乳剂不会影响胆红素代谢,早期应用也是安全的。,早期足量静脉营养, 可减少早产低出生体重或极低出生体重儿EUGR 的发生率, 为今后实现追赶性生长打下良好基础, 且未见有严重的副作用。,肠内联合肠外营养支持,生后第1天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外),不足部分由肠外营养补充供给。 肠外营养补充热卡计算公式PN=(1-EN/110)70,其中PN、EN单位均为kcal/(kgd) (110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值, 70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值)。,输糖速率：,根据每日体液量来计算24小时液体总量，得到输液速率： （输糖速度60wt1000）所输糖浓度ml/h,如2kg早产儿其糖需要量为46mg/kg.min,选择糖浓度7.5GS： （66021000）7.59.6ml/h 一般足月儿入院血糖正常，输液速度就为体重3.6 。,谢谢您的聆听,