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1、提 纲,高血压治疗原则及目标 初始用药选择策略 无合并症高血压治疗方案 有合并症高血压治疗方案,基层高血压管理办公室,高血压治疗原则,2,达标 降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力 平稳 优选长效药物，平稳降压 长期管理：强调长期治疗依从性 综合管理 选择降压药时综合考虑伴随疾病 其他综合治疗措施：抗血小板 及调脂治疗,基层高血压管理办公室,一般高血压患者降至140/90mmHg以下； 65-80岁控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下； 年龄80岁降压目标为150/90mmHg以下； 合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在140/90mmHg的基础上
2、再适当降低,降压目标,基层高血压管理办公室,14,启动药物治疗时机,所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗 仅收缩压160mmHg且舒张压100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗,基层高血压管理办公室,17,降压药物治疗时机,高危、很高危或3级高血压患者 立即开始药物治疗 确诊的2级高血压患者 考虑开始药物治疗 1级高血压非药物治疗数周后不达标 开始药物治疗,2010中国高血压防治指南,2015中国台湾高血压指南,20
3、10中国高血压防治指南,降压药物应用的基本原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物 A ACEI，ARBs：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂 B -blockers：受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂（二氢吡啶类常用于降压） D Diuretics：利尿剂 （噻嗪类利尿剂常用于降压）,常用降压药物,由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂也推荐使用,基层高血压管理办公室,18,其他有明确降压作用的药物仍可使用 -受体阻断剂：特拉唑嗪 如复方利血平片，复方利血平氨苯蝶啶片（0号）等,常用降压药物,基层高血压管理办公室,19,
4、降压药物治疗方案,充血性心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病 慢性肾脏疾病：伴蛋白尿者尤其适用,ACEI/ARB：适应证,合并上述四类疾病的高血压患者尤其适用,基层高血压管理办公室,绝对禁忌证 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 相对禁忌证 严重肾功能不全（肌酐3mg/dl） 可能怀孕的女性,ACEI/ARB：禁忌证,基层高血压管理办公室,13,ACEI/ARB：不良反应,咳嗽：仅ACEI，若出现可换用ARB 血管神经性水肿：少见,基层高血压管理办公室,A类：ACEI/ARB降压药物用法,改善预后 心肌梗死后 心力衰竭（稳定期） 减轻症状 劳力性心绞痛,-受体阻滞剂：降压适应证,基层高血压管理办公室,绝对禁
5、忌证 严重心动过缓（心率55次/分） 病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 相对禁忌证 慢性阻塞性肺病 周围动脉疾病,-受体阻滞剂的禁忌证,基层高血压管理办公室,心动过缓 支气管痉挛 其他： - 糖脂代谢异常（如普萘洛尔）,-受体阻滞剂的常见不良反应,基层高血压管理办公室,常见受体阻滞剂剂量及用法,降压作用强，耐受性好 无绝对禁忌证，适用范围相对广 老年单纯收缩期高血压更适用,钙离子拮抗剂：适应证,基层高血压管理办公室,无绝对禁忌证 相对禁忌 - 快速型心律失常（C易引起心率加快，特别是短效药物） - 充血性心力衰竭,钙离子拮抗剂：禁忌证,基层高血压管理办公室,胫前、踝部水
6、肿 - 为常见副作用 - 与利尿剂或ACEI合用可以减轻或消除水肿症状 头痛,钙离子拮抗剂：不良反应,基层高血压管理办公室,二氢吡啶类降压药物用法,老年高血压 单纯收缩期高血压 心力衰竭,噻嗪类利尿剂：适应证,基层高血压管理办公室,绝对禁忌证：痛风（高尿酸血症） 相对禁忌证：妊娠 主要不良反应：低血钾,噻嗪类利尿剂：禁忌证及不良反应,基层高血压管理办公室,D类：噻嗪类利尿剂用法,给药及调整策略,先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标再加用第二种药物 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，或单片固定剂量复方制剂 每调整一次药物种类或剂量，观察2-4周,基层高血
7、压管理办公室,JNC8,降压药物联用原则,基层高血压管理办公室,协同降压 副作用抵消 改善预后，保护靶器官,无合并症*高血压治疗流程,*合并症：特指冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病,基层高血压管理办公室,21,有合并症*高血压治疗流程,1 合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。 2 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。 3 C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药； 4 D类用于心
8、肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。 5 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。,基层高血压管理办公室,22,特殊的高血压“合并症”,基层高血压管理办公室,单独列出下述“合并症”的目的：从整体降低心血管病风险角度考虑选择降压药物，不同于一般高血压患者 冠心病（心肌梗死、心绞痛） 脑卒中 心力衰竭 糖尿病 慢性肾脏疾病 外周动脉粥样硬化,高血压合并冠心病-心肌梗死,基层高血压管理办公室,首选：A+B 受体阻滞剂：长期应用，再梗及死亡风险显著下降 推荐：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等 ACEI：降低死亡风险，多数药物有内皮保护作用 ARB：不能耐受ACEI者可换
9、用ARB，改善预后，但不优于ACEI 指南强烈推荐所有无禁忌证的心肌梗死患者均服用A和B 注意：心肌梗死急性期避免血压过低，注意剂量,高血压合并冠心病-心绞痛,基层高血压管理办公室,首选：B或C或A 受体阻滞剂：降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状 推荐：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。指南推荐弱于心肌梗死 二氢吡啶类钙拮抗剂：抗心绞痛（受体阻滞剂不耐受，或用后血压仍高），抗动脉粥样硬化 ACEI：降低心血管事件风险，对于稳定型心绞痛证据弱于心肌梗死 ARB：不能耐受ACEI者可换用ARB，改善预后，但不优于ACEI,高血压合并脑卒中,基层高血压管理办公室,降压是硬道理：收缩压每降低10mmHg，舒张
10、压每降低5mmHg，卒中风险降低30-40% 首选：C或A或D 受体阻滞剂：降低卒中风险证据略弱于其他类药物,高血压合并心力衰竭,基层高血压管理办公室,心力衰竭：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度激活、心肌重构为心力衰竭的重要机制 治疗目标：抑制RAAS、交感神经活性，改善预后，控制症状 首选药物：ACEI/ARB，受体阻滞剂 （改善预后） 有钠水潴留者应加用利尿剂（可选择袢利尿剂如呋塞米等，改善症状） 伴射血分数低的心衰：醛固酮受体拮抗剂（改善预后） 注意：慢性收缩功能不全患者应避免低血压，起始根据血压水平，从小剂量开始,高血压合并慢性肾脏疾病,基层高血压管理办公室,高血压可导致肾损害，也可使慢性肾脏疾病进展，应积极控制血压，保护肾功能，降低死亡及心血管病发生风险 首选A ACEI/ARB：延缓微量白蛋白尿进展，减少尿蛋白，具有肾脏保护作用 CCB：与A联用，协同降压作用好 利尿剂：排钾利尿，降低高血钾风险 受体阻滞剂：首选-受体阻滞剂 注意：监测肌酐及血钾水平,已达标 无合并症：继续目前治疗 有合并症：建议采用推荐方案 未达标：建议采用推荐方案,已用药患者治疗方案调整建议,基层高血压管理办公室,降压达标为根本 避免因偶尔的血压波动频繁调整药物,23,谢谢！,