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1、垂体的位置,垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借垂体柄及漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。,垂体的毗邻,顶为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经 垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻 垂体窝的前方为鞍结节，后方为鞍背 垂体窝两侧为海绵窦,垂体瘤,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%。男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。,房某某，垂体瘤，经额入路,入路的选择,经
2、颅手术入路主要有经额下、经额颞（翼点）和经颞下入路，其中以前两种入路最为常用。 经蝶手术入路经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术式，使其成为目前应用最为广泛的垂体瘤手术方法。,经额入路,1889 - Horsley 20世纪70年代以前，为神经外科常规垂体瘤切除的术式 软组织：,颅骨外膜,腱膜下疏松结缔组织,帽状腱膜,浅筋膜,皮肤,沿眶上缘半弧形切开硬膜，翻向颅底，用缝线固定于骨膜上。用脑压板轻轻抬起额底，显露外侧裂; 切开蛛网膜放出脑脊液，待脑压下降后继续沿蝶骨嵴向内探查,可于前床突处见到同侧的视神经、颈内动脉。 撕开视交叉池，放出脑脊液，可显露鞍上视交叉区,经额入路,适用于晚期较大的垂体腺瘤且向
3、鞍上发展 有视功能障碍者,可在直视下切除肿瘤,为什么现代垂体瘤手术不常使用这种手术入路呢？,若肿瘤过多位于鞍内甚至侵入蝶窦时，单纯额部入路不能满意地显露肿瘤 创面过大,经蝶骨嵴(翼点)入路,1918 - Adison 软组织,骨膜,颞肌,颞筋膜,浅筋膜,皮肤,单侧额颞部发际内弧形切口骨瓣开颅，磨除蝶骨嵴及眶板外侧的骨质，经侧裂分离额颞叶间的蛛网膜，形成锥形的操作空间以达到鞍区。,翼点入路经典切口标记,可不用或仅用很小牵拉、抬起额叶和颞叶，便可显露颅前、中凹底，能充分解剖各基底池，利用鞍区四个解剖间隙充分显露鞍内、鞍旁、鞍前、鞍后、脚间窝内的病变结构，对鞍区周围重要结构和垂体柄、下丘脑、视神经、
4、视交叉、颈内动脉及其分支以及各穿支动脉可在直视下加以保护。能充分利用四个解剖间隙切除肿瘤，不易发生残留，效果良好。,翼点入路所显示的颅内结构,经蝶窦入路,采用在内镜照明、观察下，经一侧鼻腔开放蝶窦 、打开鞍底 ，经鼻腔切除垂体腺瘤的术式 内镜下经鼻腔蝶窦人路垂体腺瘤切除术深部照明好，切除肿瘤彻底，鼻腔结构损伤小。,手术入路,内镜引导下 ，将肾上腺素盐水浸泡过的棉条沿总鼻道填塞至蝶筛隐窝，收缩中鼻甲、总鼻道及蝶筛隐窝粘膜 采用特制的撑开器扩张总鼻道 ，鼻腔明显狭窄者可人工脱位或部分切除中鼻甲后部 ，充分暴露蝶筛隐窝 ，开敞手术空问 ，中鼻甲残端出血 ，可用积极电凝器 电凝止血 ，肾上腺素棉条压迫
5、止 血。,29,术中图片（一）,在蝶筛 隐窝内寻找到蝶窦开口后，沿蝶窦开口开放蝶窦前、下壁 ，至直径 2cm，进入蝶窦后 ，x线定位下 ，切除鞍底骨质至骨窗直径 1015cm 电灼鞍底硬膜后 ，用特制纤细的尖刀 “十”字切开 ，内镜照明下 ，间断冲人生理盐水清洁术野 ，用吸引器 ，取瘤钳 ，刮圈切除肿瘤,31,术中图片（二）,32,术中图片（三）,33,术中图片（四）,大部分切除肿瘤后 ，将 30内镜插入瘤腔，观察残余肿瘤和出血点 ，直视下进一步切除鞍内、鞍上残余肿瘤 ，同时辨清出血点 ，电凝 或明胶 海绵压迫止血。 肿瘤切除满意后，瘤腔内填塞明胶海绵 ，用明胶海绵涂以生物胶修复鞍底，或者用手
6、术开始时切除的中鼻甲组织，修剪后涂以生物胶，牯敷于鞍底缺损处，修复鞍底。,断层解剖,36,经蝶入路垂体瘤切除术（术前）,37,经蝶入路垂体瘤切除术（术后）,蝶窦开口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙。蝶筛隐窝内，位于鼻腔倒锥形空间的尖端，空间狭小 开放蝶窦时应沿蝶窦开 口先 向内侧、下方开放 ，待看清窦腔结构后再向上方、外侧开放，以免损伤蝶窦外侧壁的视神经、颈 内动脉等重要结构,蝶窦前壁和鞍底骨质切除的面积应足够大，以利于切除肿瘤，同时便于止血。蝶窦前壁和鞍底同手术路径垂直，应用侧方开口的旋转咬骨钳向侧方连续咬除骨质较为方便 切开鞍底硬膜时，有时可造成前、下海绵问窦破裂 ，出血汹涌，特别是肿瘤较小时多见。此时应 以吸引管吸净出血，于内镜 直视下，电凝缩小漏 口后，明胶海绵填塞、压迫止血,40,经内眦-筛窦入路垂体瘤切除术,1）优点： 达到肿瘤的路径最短 2）缺点： 影响美观 术野暴露差 一侧嗅觉丧失 鼻泪管破坏,