基本护理技术项目六 生命体征监测与护理-精选文档.ppt

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1、生命体征的评估与护理 Assessment and Care of Vital Signs,生命体征包括： 体温 （temperature） T 36.3-37.2 脉搏 （pulse） P 60-100次/min 呼吸 （respiration） R 16-20次/min 血压 （blood pressure） BP 90-140/60-90mmHg,1.区分不同种类的体温 2.理解发热过程及常见热型 3.能护理体温异常病人 4.熟练地测量口温、腋温、肛温 5.理解异常脉搏的种类及临床意义 6.正确测量脉搏 7.理解呼吸异常种类和临床意义 8.正确测量呼吸 9熟悉血压计的构造及使用特点 10

2、熟练地测量血压 11.学会尊重、爱护、关心体贴病人、并养成认真、负责的工作态度,学习目标：,1. 体温的观察与测量,2. 脉搏的观察与测量,3. 呼吸的观察与测量,4. 血压的观察与测量,一、正常体温及其生理变化,二、异常体温的观察与护理,任务一 体温的观察与护理,三、体温的测量,（一）正常体温,腋温 36.037 .0 口温 36.337.2 肛温 36.537.7,一、正常体温及其生理变化,部 位 正 常 范 围 摄氏温度/ 0C 华氏温度/ 0F 腋窝 36.037.0 96.898.6 口腔 36.337.2 97.399.0 直肠 36.537.7 97.7100.0,1. 正常值,

3、0.30.5,+ 0.30.5,一、正常体温及其生理变化,2.生理变化,年龄:儿童 成人 老人 昼夜时间:机体体温一般在清晨2-6时最低，下午2-8时最高。 0.5 性别: 女性 男性 运动：体温可暂时性上升12 其他情绪激动、精神紧张、进食、沐浴 T，睡眠、饥饿 T,体温的恒定是相对的，体温受生理影响而波动，范围一般在0.51.0。,女性的体温月经周期而出现规律性的变化,T37.5,POAH,T37.5,体温正常,散热 产热,产热 散热,调定点,37.5,3.体温的调节,体温过高,体温过低,异常体温,T41永久性脑损伤,T43死亡,T42，2-4h休克,T30脑功能障碍,T35病情危重,二、

4、异常体温的观察与护理,1.概念：机体在致热原作用下使体温调节中枢 的调定点上移而引起的调节性体温升高,判断标准：腋温37， 口温37.2， 肛温37.7。,原因：感染性发热、 非感染性发热,（一）体温过高(hyperthermia) 发热,2.发热原因,感染性发热,非感染性发热,常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等,低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,3.发热程度的判断(口温),潮红、灼热、R/P、唇干、尿量 头痛、头晕、

5、惊厥、谵妄、昏迷 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘,4.发热过程,体温 上升期,体温 下降期,临 床 表 现,产热散热 T,高热 持续期,产热散热 高水平,产热散热 T,大量出汗、皮肤潮湿、皮温、偶有脱水 骤降：T在数h或一昼夜降至正常。疟疾 渐降：T在数d内降至正常。风湿热,分 期,皮肤苍白、无汗、疲乏、寒战 骤升：T在数h内达高峰。肺炎 渐升：T在数h内渐升，数d高峰。伤寒,热代谢特点,热型： 根据患者体温变化情况绘制的体温曲线所构成的形状。 常见的热型： 稽留热(continued fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不

6、规则热(irregulars fever),5.发热类型,稽留热（Continued Fever）,体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。 多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,弛张热（Remittent Fever）,体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热（Intermittent Fever）,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。 见于疟疾等疾病。,不规则热（Irregular Fever）,发热无一定规律，持续时间不

7、定。 多见于流行性感冒，癌性发热等。,病情观察 降温(T39 ) 补充营养和水分 口腔护理 皮肤护理 休息与活动 心理护理 健康教育,6.高热护理措施,定时测量体温 一般 4次/日 高热患者 1次/4 h 正常3d后，12次/日 观察 发热类型、程度、过程 P、R、Bp的变化 伴随症状、治疗效果 饮水量、尿量并记录,病情观察,降温(T39 ),物理降温(首选) 局部用冷T39 用冷毛巾湿敷 冰袋冷敷 全身用冷T39.5 温水擦浴 、温水沐浴 药物降温 观察降温后病人反应 实施降温措施30分钟测量体温并记录,补充营养和水分,给予高热量、高Pr、 高Vit、易消化的流质、 半流质饮食 鼓励进食、少

8、量多餐 多饮水，病情允许在 3000ml/日以上，必要 时静脉给药或鼻饲。,口腔护理,晨起、餐后、睡前 协助病人漱口 保持口腔清洁，预 防口腔感染,皮肤护理,保持皮肤的清洁、干 燥，防止压疮等并发 症的发生 大量出汗及时擦干汗 液，更换衣服、床单 防止受凉,休息与活动,发热患者应多休息 减少能量的消耗 促进躯体的康复 高热患者应卧床休息,心理护理,高热患者及家属都易出 现紧张、焦虑及恐惧的 心理，需要更多的关心 抚慰和鼓励 经常巡视病房，耐心解 答患者及家属提出问题,安全护理,防止坠床、舌咬伤,必要时用床档、约束带,健康教育,教会患者： 测量体温的方法 物理降温的措施 口腔护理的方法 使用退热

9、剂时应注意的问题,1.概念：体温低于正常范围。当体温低于35 时称为体温不升。 常见于早产儿、全身衰竭的病人,（二）体温过低(hypothermia),2.原因 体温中枢发育未成熟 常见新生儿，尤其是早产儿 低温环境 长期暴露在低温环境下，机体散热过度、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低 疾病或创伤 见于失血性休克、重度营养不良、极度衰竭等患者 低温麻醉 药物中毒，如杜冷丁中毒,3.分度 轻度：3235 （89.695.0） 中度：3032 （86.089.6） 重度： 30 （86.0） 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度 2325（73.477.0）,4.症状： 发抖、皮肤苍白冰冷、血

10、压降低、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。,5.护理措施 保暖 室温：2224 给予热毛毯、热水袋、热饮料 生命体征的监测 监测体温，1次/h 健康教育 指导患者及家属 宣传保暖的重要性,三.体温的测量,（一）用物,水银体温计,1、体温计,电子体温计,奶嘴式体温计,2.其他用物,消毒纱布、弯盘（内垫纱布）、秒表 笔、记录本 测肛温另备润滑油、棉签、卫生纸,（二）方法,1. 评估 一般情况 其他情况 心理状态 健康知识,2.准备,护士准备 用物准备 环境准备 患者准备,3.实施,核对解释 测量体温 口腔测温 直肠测温 腋下测温 洗手记录,口温测量(oral temperatu

11、re),腋温测量(axillary temperature),肛温测量 (rectal temperature）,（三）注意事项,清点并检查体温计，放置部位正确 评估 婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术呼吸困难及不合作者、进食或面颊部冷热敷后30分内禁测口温 腹泻、直肠或肛门部手术、心肌梗死患者禁测直肠温度 异常情况的处理 婴幼儿、昏迷患者守侯在旁 发现与病情不符床旁监测、必要时复测肛温、口温以做对照 不慎咬破体温计立即清除玻璃碎屑 口服大量蛋清或牛奶，以保护消化道并延缓汞 的吸收 病情允许可服用膳食纤维，以促进汞的排泄,三种测量方法的比较,(四）体温计的消毒与检查,1.消毒 专用体温计 消毒

12、液中浸泡，取出清水冲净擦干 集体用体温计 第一盆消毒液浸泡5分钟 第二盆消毒液浸泡30分钟,2.检查,全部体温计甩至35以下 放入36 40 （已测好）的水中3分钟 检视： 相差0.2 水银柱自动下降 水银柱有裂隙,任务二 脉搏的观察与护理,脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,一、正常脉搏及其生理性变化,脉率 脉律 强弱 紧张度,60100次/分(安静状态),规则均匀,每搏强弱相同,光滑、有弹性,（一）正常脉搏,各年龄组平均脉率,年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄而逐渐。老年人 较慢，平均约556

13、0次/分，到高龄时轻度增加。 性别：女性男性，约快78次/min。 体型：细高者矮壮者。体表面积越大，P越慢。 活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。 药物：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡 能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄 类药物能使脉率减慢。 其他：气温极冷或极热可使脉率增加， 怀孕可使脉率增加。,（二）脉搏生理变化,二 异常脉搏的观察与护理,脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,（一）观察,缓脉/心动过缓(tachycardia) 成人安静状态脉率60次/分 常见的原因 颅内压、房室传导阻滞、甲减 速脉/心动过速(bradycardia) 成

14、人安静状态脉率100次/分 常见的原因 高热、甲亢、心衰、贫血、休克 异位心律 起搏点不在窦房结,1.脉率异常,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。 规律的间歇脉有二联律、三联律等 常见的原因： 偶发间歇脉常见于：健康青年女性 如情绪激动或恐惧； 频繁出现间歇脉见于：心脏器质性病变 如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒,2.节律异常,正常脉搏,二联律,绌脉/脉搏短绌(pulse deficit) 在单位时间内脉率心率。 特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。 常见的原因：心房纤

15、颤,3 .强弱异常,洪脉：触诊时脉搏强大有力。见于甲亢、高热、主动脉 瓣关闭不全等患者。,丝脉：触诊时脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大出血、 休克、全身衰竭等患者。,水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭 不全、甲亢等患者。,交替脉：脉搏一强一弱交替出现，而节律正常。见于高 血压性心脏病、心肌梗死等患者。,奇脉：平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，又称吸停脉。 见于心包积液、缩窄性心包炎患者。,洪脉(full pulse) 当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏 常见的原因: 甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。 正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉,正常脉搏

16、,洪 脉,细脉/丝脉(small pulse) 当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏 常见的原因： 大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭,正常脉搏,细/丝脉,交替脉(alternans pulses) 指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏 常见的原因 是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病,正常脉搏,交替脉,水冲脉(water hammer pulse) 测量时能感到急促有力的冲击 常见的原因 甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大,正常脉搏,水冲脉,奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱成消失的脉搏是心包填塞的重要体征之

17、一 常见的原因 心包积液、缩窄性心包炎,正常脉搏,奇 脉,呼气,吸气,弦脉 指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。 常见的原因 动脉硬化,4.弹性异常,(二）脉搏异常的护理,休息 心肌耗氧量，缺氧时给氧。 准备好急救物品和急救仪器 如抗心律失常的药物、除颤器等。 遵医嘱给药 观察药物的疗效及用药后的不良反应。 协助患者做好各项检查 如心电图等。 心理护理 缓解紧张恐惧，稳定情绪。 健康教育 教育饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；按时服药，自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。,三、脉搏的测量,1. 测 量 部 位,2.测量方法,评估患者 患者年龄、性别、

18、目前病情和治疗情况，30 min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因索，有无偏瘫、功能障碍、意识状态及合作程度，患者及家属对健康知识的认知程度。 环境准备 病室安静、舒适。 护士准备 着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。 用物准备 有秒针的表、笔、记录本、必要时备听诊器。,测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟。,测量前,测量时应注意,不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰,两名护士同时测量，一人听心率，另 一人测脉率，计数1分钟 记录方式 次/分 心率脉率 如140/98/次/分,偏瘫者 选择健侧肢体,测量时 频率、节律、强弱及动脉壁弹性，测量结果与 病情不符需重测。,绌

19、脉的测量,任务三 呼吸的观察与测量,1.正常呼吸 正常成人安静状态下： 频率16-20次分、节律规则、均匀无声， 呼吸与脉搏的比例为14-15 2.生理变化 正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变 （1）年龄:年龄越小，呼吸频率越快 （2）性别:相同年龄的女性呼吸频率比男性稍快 （3）活动:剧烈的运动可使呼吸加快，休息和睡眠时呼吸减慢 （4）情绪:强烈的情绪变化会刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气 （5）其他:,一 正常呼吸及其生理性变化,3.呼吸过程,二 异常呼吸的观察与护理,频率异常 节律异常 深浅度异常 音响异常 形式异常 呼吸困难,1 .频率异常,呼吸增快 24次/分（安静状态） 高热、

20、甲亢、疼痛、心功能不全 呼吸减慢 10次/分（安静状态） 颅内压升高、镇静剂过量,正常呼吸：16-20次/min,呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高,2 .节律异常,潮式呼吸,又称陈-施式呼吸。是一种周期性呼吸异常。其特点为呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停数秒后又开始上述状态的呼吸，有如潮水涨落一般称为潮式呼吸。,概念,由于呼吸中枢兴奋性减弱，只有当缺氧严重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。,

21、机理,间断呼吸,又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。,3 .深浅度异常,深度呼吸 又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸 见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。,正常呼吸,深度呼吸,浅快呼吸 呼吸浅表而不规则，常见于呼吸肌麻痹等。,正常呼吸,呼吸浅快,4.音响异常,蝉鸣样呼吸 即吸气时伴有一种高音调的声音，见于喉头水肿、喉头异物等。 鼾声呼吸 表现为呼气时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多分泌物所致，见于深昏迷等,5.形式异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,6.呼吸困难,

22、吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,吸气费力、 吸气呼气,严重时出现“三凹征”,呼气费力、 呼气吸气,呼气、吸气均费力,肺部感染,阻塞性肺气肿 哮喘,喉头水肿 气管异物,类型 特点 常见疾病,（二）护理,评估,适当的休息与活动,保持一定的营养与水分,4保证氧气供给,5心理社会支持,三.呼吸的测量,呼吸测量一般与测脉搏同时进行，诊脉后检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势（以分散患者的注意力），观察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏为一次呼吸。成人和儿童计数30秒，结果乘以2即得呼吸频率。,当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。,任务四

23、 血压的观察和护理,一.正常血压及生理性变化,（一）正常血压,收缩压 90mmHg140mmHg（12.018.6Kpa）,舒张压 60mmHg90mmHg（8.012.0Kpa）,脉压差 3040 mmHg（4.05.3Kpa）,血压（blood pressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。,（二）生理性变化,年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显， 性别：女性在更年期，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。 昼夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。 运动：血压增高。 环境：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。 部位：右上肢血压高于左上肢血压2

24、4 mmHg 下肢收缩压比上 肢收缩压高2040 mmHg 。 其他：紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高,二.异常血压的观察与护理,（一）观察,高血压 (hypertension),低血压 (hypotension),脉压差异常,.高血压 (hypertension),未服抗高血压药情况下，成人收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg。,血压水平的定义和分类（WHO/ ISH）,.低血压 (hypotension),一般认为收缩压低于90 mmHg，舒张压低于 60 mmHg，且有明显的血容量不足的表现，如脉 搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。,.脉压差异常,脉压差增大,脉

25、压减小,见于主动脉瓣关闭不全 主动脉硬化等,见于心包积液 缩窄性心包炎等,1.定时测量血压，观察病情变化。 2.注意休息与活动。 3.环境安静。 4.情绪稳定 5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。 6.健康教育，高血压预防知识。,（二）异常血压的护理,三.血压的测量,（一）用物准备,血压计,2 听诊器、笔、记录纸,汞柱式血压计使用注意事项,水银槽开关处于打开状态,血压计用完后，先放干净压脉带气囊中的气体，向右倾斜45，让水银流回水银槽后，关闭水银槽开关。,放干净压脉带气囊中的气体,向右倾斜45,水银流回水银槽后，关闭水银槽开关,向右倾斜45,放干净压脉带气囊中的气体,（二）方法（以测肱动脉

26、为例）,评估 30分钟内患者有无吸烟、活动、情绪波动,准备 检查血压计,实施,.实施,（）核对解释,（）合适体位 肢体应与心脏处于同一水平即坐位时 肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动 脉平腋中线。,（）缠绕袖带 松紧以能放入一指为宜，袖带下缘 应距肘窝23cm,（）胸件放置 放在肱动脉搏动最明显的地方,.实施,（5）听诊血压 充气至桡动脉搏动音消失，再升高20 30mmHg 然后以每秒4mmHg的速度 缓慢放气听到的第一声搏动，汞柱所指刻 度即为收缩压、当搏动音突然变弱或消失 时汞柱所指刻度即为舒张压。,（6）整理安置 血压计盒右倾45,（）记录数值 收缩压/舒张压mmHg,（四）注意事项,1严

27、密观察者应做到四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计,2偏瘫、一侧肢体外伤或乳腺癌根治术等患者测血压， 应选择健侧手臂,3排除影响血压测量值的外界因素,4发现血压听不清或异常，要重复测量，先驱尽袖带内气体， 使水银柱下降至“0”点，休息片刻后重测。,血压偏低：袖带过宽、袖带缠绕过紧 、肢体位置高于 心脏水平、放气太快 、血压计水银不足,血压偏高：袖带过窄、袖带缠绕过松 、肢体位置 低于心脏水平、放气太慢 、,Thank you!,图片1,图片2,图片3,张某，女，37岁。因“发热3天待查”于上午9时入院。3天前从外地出差返回后，出现畏寒，全身酸痛乏力，自服感冒药及头孢拉定胶囊无好转。每天的体温波动在39.040之间。入院时体温40， 脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压12080mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。卧床休息， 9:30遵医嘱给予退热药后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2时体温升至39.8。2:30遵医嘱给予物理降温。请问：该患者存在主要健康问题？如何帮助解决？,案例,主要健康问题： 体温异常：高热 护理任务： 密切观察体温变化。 做好异常体温的观察及护理。 物理降温。,Thank you!,图片1,图片2,图片3,