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1、外科感染 （surgical infection）,外科感染 Surgical Infection,教学目的(Teaching Aims) 学习外科感染的分类、临床表现、诊断要点、预防及处理原则 教学要求(Teaching Requirements) 掌握外科感染的概念、分类、病因、预防 掌握外科感染常见临床表现、诊断要点及 预防措施 掌握外科感染一般及全身处理原则,病原体 滞留、繁殖,感染(Infection),外科感染 （surgical infection）,指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。,分类 按病菌种类和病变性质,特异 Specific,非特异 Non-Sp
2、ecific,1、急性感染： 3周 2、慢性感染：2月 3、亚急性感染：介于两者之间,按病程分：,1、条件致病菌 2、二重感染 3、医院内感染,按发生情况分类：,化脓性感染常见致病菌,金黄葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌、变形杆菌 肠球菌 厌氧菌,常见细菌感染特点: 1.葡萄球菌(G+):表皮,腐生等. 金葡菌毒力较强,临床特点为: 局限性组织坏死 脓液无臭黄色 常有转移性脓肿 可引起全身性感染 治疗首选抗生素-万古霉素,2.链球菌(G+): 最常见溶血性草绿色粪链球菌 临床特点:脓液淡红色 量多稀薄 扩散迅速 常见急性蜂窝织炎丹毒淋巴管炎. 溶血性链球菌溶血素,多种蛋白酶破坏脓
3、肿壁 感染易于扩散,难以局限化,3.大肠杆菌(G-):厌氧菌 肠道内正常菌群、易位后引起感染脓液 多有典型的粪臭味.,4.绿脓杆菌(G-):需氧菌 是大面积烧伤和其他晚期创面 感染的主要致病菌 脓液绿色、有特殊的腥臭味,5.变形杆菌(G-): 需氧菌或兼性厌氧,存在于肠道下尿道 可引起尿路、腹膜、大面积烧伤感染 脓液有一种特殊恶臭味,6.肠球菌：(G+)球菌 多见于腹腔内混合感染 可引起尿路、腹膜、大面积烧伤感染 脓液有一种特殊恶臭味,7.厌氧菌 为正常胃肠道数量最多的常住菌群，脆弱类似杆菌最多见。治疗首选甲硝唑。,外科感染的病因,病菌的致病因素 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的数量,
4、人体受感染的原因 人体的局部情况 人体全身抗感染 能力,外科感染的病理,外科感染的病程演变,1、炎症好转或脓肿局限 机体抵抗力 病原菌毒性 2、炎症扩展 机体抵抗力 病原菌毒性 3、转为慢性炎症 机体抵抗力 病原菌毒性,外科感染的临床表现 （非特异性感染）,局部表现 红、肿、热、痛和功能障碍 全身表现 发热、头痛、乏力、食欲减退等,外科感染的诊断,临床检查 全身状态 局部表现 器官-系统的功能障碍 特异性表现 有关外科感染的其他 病史,医技科室检查 实验室检查 影像学检查,外科感染的治疗,原则 抑制细菌生长，促进伤口愈合。 全身治疗 局部治疗,全身治疗：,1）使用抗感染药物 较轻或局限感染可不
5、用或口服抗菌药物 范围较大或有扩展趋势的感染全身用药 根据细菌培养及药敏试验选择抗生素 必要时积极外科手术治疗,2）改善病人全身状况，外科感染病人多伴有抵抗力低下，改善全身状况,纠正水、电介质和酸碱平衡失调，维持机体内环境稳定 对于严重感染或是感染持久的病人，输注新鲜血、蛋白等可增加机体的免疫力。 改善食欲，增加蛋白质和能量的更给，对不能通过消化道进食的病人应予以全胃肠外营养 控制体温的平衡，体温过高可采用物理降温或药物降温，体温过低应予以保暖 注意治疗和控制发生感染坏死的疾病,预防 外科感染的预防较感染发生后再予以治疗更为重要。关键在于增强机体的抵抗力和减少病原体进入机体的机会,1、避免细菌
6、污染 1）手术病人 术前洗浴，手术切口远离皮肤的感染灶 ，术前、术中注意无菌操作 2）正确处理创口 清除污染的细菌和异物； 去除血块与无活力组织， 减少组织损伤， 正确使用引流,2、增强机体的抗感染能力 1）改善营养状况，纠正贫血和低蛋白血症 2）治疗糖尿病、尿毒症等病症，增强机体抗感染能力； 3、预防使用抗生素 对于污染伤口、胃肠道手术、器官移植、植入人工材料等手术应予以适当的抗生素预防感染,全身性外科感染,全身性外科感染 病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、释放毒素引起全身性感染或中毒症状 脓毒症 （sepsis） ：细菌侵入血液循环，并在其中大量繁殖同时脓肿形成全身性播散，引起全身性炎
7、症反应表现 菌血症（bacteremia）是血中检出病原菌，同时有明显全身性感染症状者,病因,人体抵抗力低下如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等 免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物 局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清楚 长期留置静脉导管，很易成为病原菌入侵途径,G-杆菌 外科感染G-杆菌多于G+球菌 常 见 大肠杆菌、拟杆菌 绿脓杆菌、变形杆菌 主要毒性 内毒素、产生脓毒症严重，可 出现三低（低温、低WBC、低 BP）,发生感染性休克较多,常见致病菌,G+球菌 常见 金葡菌 多、且有许多耐药菌株，包括对内酰胺
8、类、氨基糖甙类均耐药，还有出血倾向，可引起转移性脓肿，也可此起高热、皮疹、休克 表皮葡萄球菌以往划归“非致病菌”近年感染率明显增加,常见致病菌,无芽胞厌氧菌 由于普通培养无法检出而被忽略，近来发现其多种感染都有厌氧菌存在，如在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等，这些发现得益于厌氧培养技术的提高2/3的厌氧菌感染同时有需氧菌，两类细菌有协同作用，可使坏死组织增多，脓液粪臭样恶臭 常见厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌，厌氧等球菌、厌氧链球菌,常见致病菌,真菌 属条件性感染 常见 白念珠菌、曲霉、毛霉菌、隐球菌 感染条件 在持续应用抗生素情况下，特别是
9、应用广谱 抗生素情况下，真菌得以过度生长而成为一 般细菌感染后的二重感染 基础疾病（原有疾病）加重，加上应用免疫 抑制剂、激素、放疗等使免疫功能进一步削弱 长期留置静脉导管,常见致病菌,病理生理,病原菌 血液 全身炎症反应 血管扩张、血流增加 介质释放如补体、白三烯、血栓素肿瘤坏死因子等白细胞、中性粒细胞释放杀灭细菌和分解坏死组织 过渡的炎症反应 SIRS 和MODS,全身性感染的临床表现,骤起寒战，继以高热可达40-41C 或低于36C 头昏、头痛、呕吐。 神智淡漠烦躁、谵妄或昏迷； 脉博细速、呼吸急促； 肝脾肿大 白细胞升高可达20109/L以上，如降低多提示预后较差 不同程度的酸中毒、氮
10、质血症、肝肾功能受损 病情若发展迅速，可出现感染性休克,常见致病菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌。多见胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染，其毒素可使外周血管收缩，管壁道透性增加，微循环停滞，微血栓形成，细胞缺血缺氧 特点 a 以突然寒战开始，呈现间歇热，严重时 体温不升或低于正常 b 四肢厥冷，发绀，少尿/无尿WBC可下降 c 休克发生时间早，持续时间长,G-杆菌脓毒症,多见严重痈、急生蜂窝织炎、骨关节化脓性感染 主要致病菌 金黄色葡萄球菌 特 点 a 发热呈稽留热/驰张热 b 面色潮红、四肢温暖、干燥多有 谵妄和昏迷 c 多有皮疹、腹泻呕吐、转移性脓 肿，易并发心肌炎 d 毒素可使外周血管扩张
11、，阻力降 低，发生休克时间较晚，BP下降 也缓慢,G+细菌脓毒症,常见致病菌 白色念珠菌 临 床 表现 酷似 G-杆菌脓毒症 突然寒战、高热（39.5-40）全身情况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡、BP下降、休克、WBC上升,真菌性脓毒症,诊断 原发感染灶+全身感染症状+实验室检查可诊断,确诊抽血做血培养，抗生素应用之前抽血，最好估计在即将发生寒战、高热前抽血做细菌培养以提高阳性率，多次培养阴性应考虑厌氧菌或真菌感染的可能，做厌氧菌或真菌培养,诊断,革兰氏阳性菌 金葡菌，发热呈稽留热或驰张热。休克出现出现比较晚，以高排低阻型的暖休克多见 革兰氏阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、等，其主要毒性在于
12、内毒素，多数抗生素虽能杀菌但对内毒素及介导的多种介质是无能为力 。多见于腹腔、肠道、泌尿系。休克出现早，以高阻低排型的冷休克多见。,治疗,原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流。如无明显的原发感染灶需注意潜在的感染源及感染途径 全身性应用抗生素 早期联合足量 增强机体抵抗力,浅部化脓性感染,疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,疖（furuncle）,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,疖 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 致病菌 金黄色葡萄球菌为主 临床表现 红、肿、痛、化脓后中心处色白溃破流出 脓栓面部疖肿严重者红肿面大，且易伴有 寒战发热，头痛,疖
13、,不同部位发生几处疖肿 或一段时间内反复发生疖称为疖病 与抵抗力低有关,疖病,诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断： 1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。 2.粉瘤合并感染： 3.痈：病变范围大、可有数个脓栓 防治： 1.初期：理疗、热敷。 2.成脓后：剔出脓栓，呋喃西林外敷,痈（carbuncle）,指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,病 菌 以金黄色等球菌为主 临床表现 中年以上发病，老者居多，部分病人有糖尿病 多个毛囊同时感染，炎症侵润范围较大，多有全身 症状，畏寒发热，全身不适 病变可累及深层皮下结缔组织，造成表面皮肤因血 运障碍，坏死而破溃出脓 多发生在皮肤较厚的项部和背部俗称“
14、对口疗”（中 医外科病名）/搭背，较大，多有全身症状，畏热发 寒，全身不适,痈 临近/相邻多个毛囊及其周围组织 急性化脓性感染,尽早使用抗菌中药、西药 局部处理：早期外敷药如鱼石脂软膏等。 切开引流：多个脓点、表面色深褐色或破溃时,治疗预防同前、重视对老人及慢性 消耗性疾病者治疗护理, 切口线要超出皮肤病变边缘，因皮下 组织病变范围更大 打断多个脓腔之间的间隔、清除所有 化脓或未化脓已失活的组织填塞纱条 切口要足够深，一般达深筋膜浅层,痈切开要求,急性蜂窝织炎 （acute cellulitis）,是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。,病 菌 多为乙型溶血性链球菌 （可产生毒性溶血
15、素） 特 点 病变扩展较快 原因 a有透明质酸、链激酶等 b组织疏松 常有明显的毒血症/菌血症 引起全身症状,皮下急性蜂窝织炎 发生于疏松结缔组织的急性化脓性感染,诊断 根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断 硬皮病：皮肤不红，体温不热 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊,治疗 局部治疗： 早期一般性蜂窝织炎热敷理疗，形成脓肿时切开引流 全身处理： 1、抗生素治疗 2、发热物理降温、药物降温 3、输液维持营养和体液平衡 4、呼吸困难吸氧、辅助通气,丹毒（erysipelas）,是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。,丹毒是皮肤网状淋巴管网受乙型溶
16、血性链球菌侵袭所致。常先有皮肤粘膜损伤如足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。 发病后淋巴网分布区域的皮肤出现炎症反应，病变蔓延快，全身反应剧烈。治愈后易复发。 临床表现：起病急，恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤片状红疹，颜色鲜红、中间稍淡，局部有烧灼痛、微隆、邻近淋巴结可肿大，反复发作可致“象皮肿” 治疗：卧床休息，抬高患肢 局部以50硫酸镁湿敷 全身应用抗菌药物 积极治疗与丹毒相关的癣,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,浅部急性淋巴结炎 和淋巴管炎 （acute lymphadenitis and lymphangitis）,是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体各部位。,病 菌乙型溶
17、血性链球菌、金葡菌 浅表淋巴结炎 淋巴结可肿大、疼痛、触痛、严重时形成脓肿，可有波动感。多在颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧、帼窝 浅层淋巴管炎 红线（中医红丝疔），有轻度触痛 治 疗 抗炎为主 积极治疗原发疾病后或原发感染，一般淋巴结不做处理，如形成淋巴结脓肿可切开引流 浅表“红线”向近心侧延伸较快时可用较粗的针头在红线的几个点垂直刺入皮下，再加以药液湿敷,急性淋巴结炎和淋巴管炎 病菌侵入淋巴流引起,手部急性化脓性感染,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,甲沟炎和指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳
18、痛，伴全身症状感染加重时神经末梢受压疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染 多由掌面刺伤后金葡菌引起,手指屈指肌腱鞘炎 拇 指 桡侧滑液囊炎 小 指 尺侧滑液囊炎（两者在腕 部相通可相互传播） 食 指 鱼间隙感染 中、环指 掌中间隙感染,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎，深间隙感染,一、化脓性腱鞘炎： 发生在腱鞘：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈；任何被动伸指运动，均能引发中、重度疼痛 发生在腱鞘内：疼痛剧烈，及时切开减压，否则鞘内积液积聚，压力增高，致使肌腱坏死，患指功能丧失。 二、(尺侧、桡侧)化脓性滑囊炎： 桡侧拇指肿胀不能伸，中
19、节及大鱼际触痛；(拇指腱鞘炎引起） 尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛（小指腱鞘炎引起）,治疗 1、早期使用抗生素，休息、抬高患肢 2、发病初期局部理疗、热敷 3、局部肿痛明显时，切开减压引流 在肿胀腱鞘远端和近端分别作纵行小切口分别插入一根细塑料管对口引流 4、桡侧滑囊炎拇指中节侧面及大鱼际掌面作切口，用两根塑料管分别插入腱鞘与滑囊进行引流 5、尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面作切口引流,掌深间隙感染 解剖：食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染；中指和无名指腱鞘炎则蔓延至掌中间隙 临床表现： 全身：发热，头痛、脉搏加快，WBC增加 局部： 掌中间隙：掌心隆起，正中凹陷消失，皮肤紧张、压痛明显，手背部
20、肿胀、中、无名指处于屈曲位 鱼际间隙：掌心凹陷存在，大鱼际与拇指指蹼处肿胀并有压痛，拇指活动受限,治疗 1、全身应用抗生素 2、局部： 早期热敷理疗效果不佳时切开引流 掌中间隙感染： 切开中指和无名指间的指蹼掌面，用止血钳撑开皮下组织 鱼际间隙感染切口在大鱼际最肿胀和波动最明显处或在拇指食指间指蹼作切口 不可在手背部作切口,破伤风（tetanus）,是由破伤风杆菌侵入伤口， 生长繁殖，产生毒素，所引 起的一种急性特异性感染。,病因及病理生理,破伤风的临床表现,牙关紧闭开口困难 面部表情呈阵发性痉挛 项强直 角弓反张,诊 断,有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,鉴别诊断,化
21、脓性脑膜炎 狂犬病 其他,预 防,自动免疫法 破伤风类毒素注射 被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U,破伤风类毒素的用量与间隔,被动免疫用于,污染明显的伤口 细而深的伤口 严重的开放性骨折 未及时清创的伤口 陈旧性创伤术前,治 疗,消除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 防治并发症,气性坏疽(Gas Gangrene) 梭状芽胞杆菌感染引起的肌坏死/肌炎,主要致病菌 产气夹膜梭菌 恶性水肿杆菌 腐败杆菌 溶组织杆菌,发生感染条件,缺氧环境 开放性骨折伴有血管损伤 挤压伤并有深部肌肉损伤 上止血带时间过长/石膏过紧 有肌肉毁损 邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤,病
22、理生理,病理生理,梭状芽胞杆菌进入人体,生长繁殖 产生毒素,外毒素,溶血、少尿、肾组织坏死、血压下降、脉搏加快、循环障碍,卵磷脂酶 透明质酸酶,病菌易 于扩散,溶解组织蛋百致组织坏死、渗出、肿胀,组织极度肿胀、迅速扩散，肌肉外观如熟肉无弹性，恶臭（硫化氢）,酶,脱氢 脱氧 发酵,产生大量不容性气体（硫化氢、氮等）,临床表现,潜伏期 最短伤后8-10小时 最迟时间5-6天 一般1-4日,全身表现毒血症症状,局部表现 伤肢沉重/疼痛、胀裂感 伤口有大量浆液性、血性渗出物，可有气泡从伤口中冒出； 皮肤呈大理石样斑纹，触及捻发音；伤口恶臭 肌肉切割不出血，失去弹性，肿胀，发黑坏死。,诊断,早期诊断的三
23、大特征 伤口周围触诊有捻发音 伤口渗出物涂片见G+粗大杆菌 X线肌群中有积气，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞不超过1215*105 /L有助于诊断,CPK 水平升高,鉴别诊断,梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎 主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒症状轻。 兼性需氧菌感染 如大肠杆菌，克雷白菌也可产气，主要是可溶性CO2，不易大量积聚，无恶臭。 厌氧性链球菌 也可产气，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰阳性菌，切开减张引流抗炎后易治愈。,预防,应高度重视易发生类感染的创伤（开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤并有深部肌肉损伤、上止血带时间过长/石膏过紧、有肌肉毁损、邻近肛门周围、会阴部位
24、的严重损伤）,关键措施,早期彻底清创 充分敞开引流： 外伤伤口的冲洗 早期给予大量青霉素和甲硝唑,治疗一经确诊尽早积极治疗，可挽救生命、减少组织坏死/截肢率,急诊清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法,外科应用抗菌药原则,适应证 并不是所有的外科疾病都需要使用抗生素,1)化脓性感染中较重感染应使用。 2)表浅、局限感染不一定用。 3)特异性感染选用有效抗菌药。 4)严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)。,适 应 症,预防性应用抗生素的适应症： 1）II类及部分III类切口手术 2）使用人工材料装置的手术，如人工瓣膜置换术，人工血管移植术
25、，人工关节置换术、 3）清洁大手术，手术时间长，创伤大 4）病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良。,抗生素的合理应用,1、尽量明确病原菌 2、严格抗生素使用的适应症 1）不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎，急性淋巴结炎，急性骨髓炎、急性关节炎等 2）配合手术治疗外科感染如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染 3）各种医院内感染 注意：抗生素的使用并不能代替外科处理， 坏死组织必须清除，脓肿应积极切开引流。,抗生素的合理应用,3、选择合理的抗生素、药物剂量和给药方案 根据病菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素。 轻度感染予以口服或肌注抗生素 严重外科感染予以静脉输液 停药的指导原则是有明显的临床症状改善，且体温已恢复正常4872小时后停用。对于深部感染或局限性比较差的感染，不应过早停药。某些特殊感染如急性骨髓炎应在感染控制后34周方可停药 4、注意给药个体化 小儿、老年人酌情加减剂量,抗生素的合理应用,联合用药 ：两种或两种以上的抗生素联合应用 目的 1）获得协同作用， 2）防止耐药性的产生 3) 减少个别药物的剂量，降低其毒性反应,抗生素的合理应用,联合用药的适应症 1）严重感染 2）混合型感染 3)病原菌未明的严重感染 4)较长期用药细菌有产生耐药的可能 5)二重感染 6)药物不易渗入感染部位,