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1、麻醉 :是利用麻醉药物使神经系统的某些部位受到抑制而产生的结果 根据作用的部位及药物的不同，临床麻醉可分为： 1全身麻醉，包括吸入全身麻醉、静脉全身麻醉； 2局部麻醉，包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞； 3 椎管内麻醉，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉、骶管麻醉； 4 复合麻醉；复合麻醉是指将不同的麻醉药物和（或）麻醉方法合并或配合使用的麻醉方法。临床常见于全身麻醉时使用， 5 基础麻醉。基础麻醉是在麻醉前让病人进入类似睡眠状态，使后续的麻醉处理更利于施行的方法。临床上主要用于小儿和不合作人群的麻醉前处理,基础麻醉：是在麻醉前让病人进入类似睡眠状态，使后续的麻醉处理更利于
2、施行的方法。临床上主要用于小儿和不合作人群的麻醉前处理。 复合麻醉：是指将不同的麻醉药物和（或）麻醉方法合并或配合使用的麻醉方法。临床常见于全身麻醉时使用。,一 麻醉前护理,一、掌握病人的病情 手术、麻醉、外科疾病本身都是围手术期潜在的危险因素，为提高麻醉的安全性，术前一日应访视病人，仔细阅读病历，了解手术麻醉史、药物过敏史、吸烟史、药物治疗情况，体检时重点了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能状况，根据访视和检查，对病人的病情和麻醉及手术的耐受性做出全面评估。,二、评估病人对麻醉和手术的耐受能力 临床常采用美国麻醉医师协会（ASA）分类方法将病情分为5 级（表），对病情判断有重要的参考作用。,美
3、国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级 ASA病情分级和围手术期死亡率 分级 * 标 准 死亡率（%） 体格健康,发育营养良好，各器官功能正常 0.06-0.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.27-0.40 并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.82-4.30 并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命危险 7.80-23.0 无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人 9.40-50.7 *急诊病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加,三、麻醉前准备事项 （一）纠正或改善病理生理状态 术前须访视病人，掌握病人的病情，了解病人 的病情和心脑肺肝肾等重要脏器
4、的功能状态 ，尽 可能纠正紊乱的病理生理状态，治疗合并症。 （二）精神状态的准备 （三）胃肠道的准备 成人术前禁食12h、禁饮4h；小儿术前禁食4 8h、禁水23h。目的：防止围手术期发生反流、 呕吐或误吸，及由此所导致的窒息和吸入性肺炎。 （四）麻醉设备用具及药品的准备,（五）麻醉前用药 1 醉前用药的目的 (1)抑制唾液及气道分泌物，保持气道通畅 (2) 对抗麻醉药的毒副作用，消除一些不利的神经反射 (3) 稳定病人情绪，减轻焦虑和恐惧心理； (4) 提高痛阈，增强麻醉效果。,2 常用药物 （1）安定镇静药 有镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥作用，对局部麻醉药（简称局麻药）的毒性 反应也有一定防
5、治效果。常用药物有：安定，；咪唑安定；异丙嗪。 （2）催眠药 主要用巴比妥类药物，起镇静、催眠、抗惊厥作用，一般认为能预防局麻药的毒性反应。常用药物有：苯巴比妥（ 鲁米那），司可巴比妥（ 速可眠） （3）镇痛药 与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，椎管内麻醉时作辅助用药，能减轻内脏牵拉反射。常用药物有：哌替定，吗啡 （4）抗胆碱药 抑制腺体分泌，减少呼吸道黏液和口腔唾液分泌，松弛平滑肌，解除迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用，常用药物：阿托品，东莨菪碱。,二各类麻醉护理,一、局部麻醉 用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些神经末梢或神经干（丛）的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产
6、生麻醉作用，称为局部麻醉（简称局麻）。麻醉时病人神志清醒，机体生理性干扰轻，麻醉方法简单而安全，操作方便。 （一）局麻方法 1表面麻醉 2 局部浸润麻醉 3 区域阻滞 4 神经阻滞,（二）局麻药 1、常用局部麻醉药物：2普鲁卡因、2利多卡因 、1丁卡因、布比卡因、1：1利多卡因加布比卡因 2、几种常用局部麻醉药物比较： 2普鲁卡因 2利多卡因 1丁卡因 类型 酯类 酰胺类 酯类 效能强度 1 1.52 10 毒性强度 1 11.5 10 显效时间 中等 最短 最迟 维持时间 4560 90120 120150 浸润性 弱 最强 弱 一次最大量 8001000 300400 60100（mg）
7、常用法 浸润、阻滞 浸润、阻滞、表麻 表麻,（三）局麻的护理 普鲁卡因常规作过敏试验，阴性方可使用 在锁骨上和肋间进针作神经阻滞者，应观察有无气胸并发症。 (四）常见并发症及处理 1、毒性反应：局麻药物吸收入血后，单位时间内局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应。 （1）常见原因：1)一次用量超过病人耐量2）局麻药误入血管3）作用部位血管丰富未酌情减量或局麻药中未加入副肾4）病人体质衰弱对局麻药物耐受力降低，或有严重肝功能受损，局麻药代谢障碍，血药浓度升高。临床上有病人用少量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。,（2）临床表现：轻度反应时有眩晕、多语、烦躁不安、定向障碍或嗜睡等。此时如药
8、物停止吸收可逐渐缓解。若体内局麻药浓度继续升高，可出现意识丧失，肌肉震颤抽搐，心率增快，血压升高等，继而出现全身抑制，心动过缓，心率失常，血压下降，呼吸潜慢，严重者呼吸心跳停止。 （3)急救处理：1）立即停止用药，吸氧对症处理 2) 躁动不安，可用安定0.1mg/kg肌注或静注，抽搐和惊厥者静注硫喷妥钠12mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即器官插管）条件下用短效肌松药琥珀胆碱1mg/kg静注。3）低血压者适当给予麻黄碱或间羟胺时升压药维持循环功能。,2过敏反应：少见以酯类发生机会多，酰胺类少见 (1)临床表现：皮肤瘙痒，荨麻疹，血管神经性水肿，哮喘，呼吸困难，或休克等。 (2)急救处理：
9、1）预防：麻醉前询问过敏史和进行药物过敏试验。2）一旦发生：立即对症状过敏处理。急救用副肾0.20.3mg静注，并进行氧气吸入，抗组织胺药苯海拉明2040mg肌注，静脉注射地塞米松10mg，血压降低时用麻黄碱或异丙肾上腺素解除支气管痉挛。 注意：1）局麻药内加入肾上腺素的注射可引起心血管等反应，应与局麻药的过敏反应区别。肾上腺素的反应经休息或予以安定即可缓解 2)在锁骨上和肋间进行神经阻滞者观察有无气胸并发症。,二、椎管内麻醉 （一）蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔，直接作用于裸露的脊神经根，且被脑脊液稀释 1适应证与禁忌证 适用于时间在23h 以内的脐以下部位手术。而脊
10、柱畸形外伤，穿刺部位皮肤感染，中枢神经系统疾病，全身情况极差，婴幼儿及不合作的病人等列为禁忌 2 麻醉方法 成人一般选择L3-4椎间隙作为穿刺点，亦可上移或下移一个椎间隙。病人取侧卧位、低头、弓腰、抱膝姿态。摸清穿刺点（ 两髂嵴连线与脊柱的交点）后，用普鲁卡因作一皮丘及皮下组织、棘间韧带内作浸润麻醉，选取粗细适当的穿刺针于病人背部垂直进针，有二次明显落空感后，拔出针芯可见脑脊液流出，即为穿刺成功，连接穿刺针和装有麻醉药的注射器，注入药物后，将穿刺针与注射器一同拔出,3.常用药物 目前常用普鲁卡因和丁卡因，近年来也有用利多卡因和布比卡因。 4.护理 （1）协助麻醉师摆好病人体位，使棘突间隙张开以
11、利穿刺。 （2）穿刺注药后扶助病人仰卧，协助麻醉师测定麻醉平面，调节体位。 （3）术中并发症的观察与护理 1）血压下降 为麻醉阻滞交感神经，阻滞区血管扩张引起。麻醉平面越高，血压越容易下降，应协助麻醉师加速静脉补液扩充血容量。 2）恶心、呕吐 因脑缺氧而兴奋呕吐中枢或迷走神经兴奋而致胃肠道蠕动增强引起，应及时清理呕吐物。 3）呼吸抑制 因麻醉平面过高所引起，病人常出现胸闷气短、咳嗽、说话无力等表现。应给氧并密切观察病人,（4）麻醉后并发症及处理 （1）头痛： 1）原因：较常见多发生在麻醉后13天，特点：坐立时加剧，平卧时减轻，疼痛性质多属胀满钝痛，以枕额部明显，轻者34天，重者一周或数周。头痛
12、原因是多次穿刺或穿刺针太粗，使穿刺针孔较大，脑脊液不断从针孔漏入硬膜外腔致颅压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛，因此选细穿刺针，穿刺技术熟练，麻醉后常规去枕平卧68h等措施可预防头痛发生。 2)处理：出现头痛嘱病人多休息，多关心问候分散注意力，去枕平卧，输液补充体液，使用镇痛药或针剂。顽固性头痛可向硬膜外腔注入生理盐水或中分子右旋糖酐2030ml。 （2）尿潴溜 常见由于骶N阻滞后恢复较慢，膀胱逼尿肌张力不能排尿，下腹部或会阴部肛门手术后伤口疼痛及病人不习惯床上排尿所致，可针灸，下腹部热敷，温水坐浴诱导排尿，必要时导尿。,(二）硬膜外麻醉并发症及处理 1方法 将特制勺状尖端硬膜外穿刺针，在预
13、期麻醉范围中心椎间隙穿刺，成功后，插入导管退出穿刺针，将导管用胶布固定。给予试探药量34ml , 观察510min，如未出现腰麻现象，根据所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量，在其麻醉作用将消失时，再注入第二次量。 2并发症观察及处理 （1）全脊麻：椎管内N阻滞时，将常规剂量的麻醉药误入蛛网膜下腔，产生异常广泛的神经阻滞称全脊麻。多见于硬膜外阻滞时穿刺或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现。,1)临床表现： a脊神经分布区域痛觉完全消失。 b开始感到胸闷紧迫感：惶恐不安，继之出现说话无力，逐渐不能发言。 c呼吸肌麻痹症状：先出现呼吸困难，后微弱直至呼吸停止。 d循环虚脱症状：出现循环抑制，血压下降
14、、脉细弱无力，心率初期增快后急剧减慢，心律紊乱，全身发绀，随之心跳骤停。 e大脑皮质麻痹症状神志消失、瞳孔散大。 以上症状也可不全出现，如仅出现呼吸停止、神志消失、血压下降等。,2)处理：一旦发生立即人工呼吸，争取迅速气管内插管、人工通气，快速输液，用升压药物维持循环。 (2) 血压下降及心率减慢 (3)呼吸抑制 (4)恶心呕吐 (5)局麻药毒性反应处理同腰麻,三全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌肉 注射进入人体内，产生中枢神经系统的 抑制，临床表现为神志消失，全身的痛 觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的 肌肉松弛。,一、全身麻醉药 （一） 吸入麻醉药(inhalation anesthet
15、ics) 指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作 用的药物。 常用药物有：氧化亚氮氨氟醚异氟醚七 氟醚地氟醚等。 最低肺泡有效浓度（MAC）：指某种吸入麻醉 药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病 人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低 肺泡浓度。,(二）静脉麻醉药(intravenous anesthetics) 指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的 药物。 优点：麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、 无环境污染，设备要求低。 常用药物有：硫喷妥钠氯胺酮依托 咪酯羟丁酸钠异丙酚。,三）肌肉松弛药(muscle relaxants) 是骨胳肌松弛药的
16、简称。 特点： 只能使骨胳肌麻痹，不产生麻醉作用。 不能使病人的神志和感觉消失，不产生遗忘作用。但 便于手术操作，避免深麻醉的危害。 常用药物： 去极化肌松药：琥珀胆碱 非去极化肌松药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵等。,四）麻醉辅助用药 安定（diazepam） 咪唑安定(midazolam) 氟哌啶(droperidol) 吗啡(morphine) 杜冷丁(pethidine) 芬太尼(fentanyl),三、气管内插管术 目的 1、 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止 异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。 2 、进行有效的人工或机械通气，防止病人 缺氧和二氧化碳积蓄。
17、3 、便于吸入全身麻醉药的应用。 方法 1、经口明视法 2、经鼻明视法 3、经口盲探法 4、经鼻盲探法 5、气管镜引导法,全身麻醉的并发症及意外 （一）反流与误吸 多见于饱食后的急症病人、产妇、昏迷病人、老年病人等。全麻时易发生呕吐，而此时病人已意识消失、咳嗽反射被抑制，极易发生误吸和窒息。所以全麻时应密切观察病人有无恶心呕吐，备好负压吸引装置，未行气管内插管者须将头偏向一侧，一旦发生呕吐，立即清除。,（二）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和分泌物积聚。处理：托起下颌，或置入口咽通气管，并及时吸除分泌物梗阻即可解除。 下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支气管分泌物积聚，或唾液呕吐物误入气道，部分为支气管痉挛所致。 处理：有效吸除分泌物，给予解痉药物，必要时气管插管呼吸机辅助呼吸。,（三）通气量不足 中枢性呼吸抑制、麻醉药和肌松药的残留作用、麻醉呼吸机设置不当、肺功能差、肺炎、肺不张均可导致通气量不足。主要的表现是CO2潴留和（或）低氧血症。 （四）低氧血症（hypoxemia） 肺通气障碍和（或）肺弥散功能障碍，均可引起低氧血症，主要表现为紫绀、SpO2和PaO2下降。,（五）低血压（hypotension） 低血容量、心功能不全和麻醉药物对循环功能的抑制是主要原因。 （六）高血压(hypertension) （七）心律失常 （八）高热、抽搐和惊厥,