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1、子宫中隔的诊断治疗,首都医科大学附属北京妇产医院 妇科微创中心 王永军,发生机制,融合胚胎形成4-6周开始，12-14周完成 吸收退化19-20周 双侧副中肾管头段发育为双侧输卵管、中段、尾端发育成子宫、阴道上段 泌尿生殖窦形成阴道的中下段 女性生殖器官与泌尿器官在起源上相同，畸形常常伴发,发生机制,子宫中隔融合吸收从 上而下 泌尿生殖窦融合吸收从？ 难点不能解释？ 双宫颈吗？ 与双子宫有何区别？,美国生育协会分类(AFS),1998年美国生殖学会(AFS)根据胚胎学的理论,完善了子宫、阴道异常分类:,纵隔子宫分类,不全纵隔 单纯性完全性纵隔 宫颈交通型 宫颈非交通型 复合性完全性纵隔子宫 双
2、宫颈？ 双阴道？,纵隔子宫分类,不全纵隔,纵隔子宫分类,单纯性完全性纵隔,纵隔子宫分类,复合性完全性纵隔子宫,诊断问题,诊断方法子宫输卵管造影（HSG） B超（二维、三维） MRI 宫腔镜 宫腔镜联合腹腔镜技术 哪种最优？,诊断问题,HSG 优点了解宫腔形态，评价输卵管通畅度 缺点不能显示子宫外形轮廓特征，假阳性、假阴性、误诊率较高，放射性辐射、造影剂过敏,诊断问题,经阴道B超声（常用） 优点无创、显示两个子宫内膜回声区、评价子宫外形、同时检查泌尿系畸形 缺点不能直观显示、有效鉴别残角、双角子宫等子宫畸形 三维B超 优点B超优点，同时可以三维重建，有冠状面图像，特异性、敏感性高于MRI,诊断问
3、题,B超下特征 两个内膜回声区 “猫眼征” 子宫底部凹陷小于1cm TVS诊断中隔的敏感度为100，特异性80 三维可见冠状面成像,诊断问题,MRI 优点同三维B超、准确性在95-100 缺点费用高,诊断问题,宫腔镜检查 优点 直观评价子宫和宫颈管的结构形态 评价不孕、不育的宫内因素、诊断宫腔内病变 诊断符合率94% 缺点 不能评价子宫外观形态、不能有效鉴别双角、鞍状子宫 创伤性检查,诊断问题,宫、腹腔镜联合检查 优点 评价子宫内、外解剖形态 评价宫腔内、盆腔内病变 可在麻醉下行一期治疗 缺点 有创伤、费用贵 有“金标准”之称 特别是不孕不育、不良孕产史者,诊断问题,推荐诊断方法 三维B超无创
4、、经济、准确 宫腹腔镜联合探查金标准,诊断问题,纵隔的镜下特征 宫底部浆膜面平坦或略有凹陷 子宫底部横径扁、宽 子宫底中间有一纵行的未吸收纤维性“条带”样结构 宫腔镜下可见双侧宫角深、彼此隔开、在输卵管锥状部连线水平，不能同时双侧输卵管开口,治疗问题,所有纵隔子宫需要治疗吗？ 治疗目的？ 适应症？ 与生育关系？ 最新观点？,治疗问题,大部分纵隔子宫患者可以完成生育 仅2025出现生育障碍，常可引起流产、早产、死产等 目前也有学者提出切除中隔会大大减低日后不良产史的发生？ Hollett-Caines J，Vilos GA，Abu-Rafea Bet a1Fertility andpregnan
5、cy outcomes following hysteroscopic septum divisionJ ObstetGynaecol Can，2006，28(2)：156159,治疗问题,适应症： 反复流产、早产 不明原因的不孕症 准备辅助生殖助孕 争议： 孕前手术为宜 中隔部分容易着床,治疗问题,治疗手段 开腹手术 宫腔镜手术+B超监护 宫腔镜+腹腔镜监护,治疗问题,传统开腹手术 创伤大、恢复慢 避孕时间长，至少3-6月 容易形成宫腔粘连、对生育改善不理想 容易发生子宫破裂，常常需要剖宫产预防 临床不用,治疗问题,宫腔镜手术+B超监护 B超监护通过膀胱内液体和宫腔内的膨宫液形成的双相透声窗
6、，术中实时监护、效果较好，特别是预防子宫穿孔 宫腔底部至宫底浆膜层的厚度在1.0cm左右时，提示术者停止切割 不能直观的评价子宫外形轮廓，也不能直观评价盆腔其他情况，特别是合并不孕症者,治疗问题,宫腔镜+腹腔镜监护 腹腔镜监护通过透光试验判断切割深度 不仅是起到监护功能，同时协助诊断与治疗 盆腔内其他病变进行诊治 不易判断子宫中隔与子宫底部肌层的关系，造成切割过深或者不全穿孔 手术的效果与术者经验有关,手术要领,对称性切除 输卵管锥状部水平连线，终止切除 隔的中线水平电切，勿切除前后壁内膜 保留宫颈中隔 针状电极切割为主，环形电极切割为辅，结合机械性切割 加强监护,手术要领,针状电极隔窄 环形
7、电极隔宽 机械剪切隔薄 下段隔环形电极电切 上段宽厚内膜针状电极,术前准备,手术时机宜选择在早卵泡期，此时子宫内膜菲薄 术前日晚需宫颈软化预处理 术中应用间苯三酚60-80mg,术后处理,术后宫内放置节育器2-3个月并应用人工周期2-3个月 宫内放置医用生物蛋白胶和水囊 术后8-12周即可妊娠 分娩时不必因此而行剖宫手术,与生育关系,引起不良妊娠结局原因 子宫中隔破坏了宫腔形态 子宫体积缩小，不能适应妊娠要求 中隔组织中平滑肌和结缔组织分布不均 血流分布稀疏、紊乱 被覆内膜薄、雌孕激素受体少,与生育关系,TCRS 明显提高不孕患者的妊娠率 降低自然流产发生率 改善生殖预后 术后3个月可受孕，7-12月达妊娠高峰，半数以上1年内受孕,治疗体会,遇到丰富的活动性出血停止手术 对称性切除，重建对称性宫腔 保留子宫内膜，保留生育功能 保留宫颈部分中隔，避免宫颈机能不全 二次探查时残留隔长小于1厘米，暂不手术,谢 谢!,