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1、内容,抗菌药物合理选用案例 有感染指标不使用抗菌药物案例 PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案例 抗菌药物不良反应案例 不合理使用抗菌药物案例,抗菌药物合理选用案例,案例1,患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发热”为主诉入院 B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎” 脑MRI检查示“多发性脑梗” 临床诊断：1、细菌性心内膜炎 2、脑脓肿,追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。 思考： 1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ 2、应如何治疗？,1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？ A、用药不规范：一日一次达不到治疗目的，
2、反而筛选出耐药菌 B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌 2、应如何治疗？ A、患者可能为肺炎链球菌感染？ B、较严重：心、脑感染 C、可能是耐药菌 D、选用头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障 3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改善，使用一月后行赘生物切除术,有感染指标不使用抗菌药物案例,案例2,病人姓名：乔 性别：女 年龄：42岁 患者于6月28日 行心脏搭桥术，预防用药头孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常，术后2日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，近2日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。 7月5日查血常规 WBC23.26*109/L，NE78.34%,主要药学问题：临床医生希望使用万
3、古霉素，会诊要求是否有适应症 会诊意见： 患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二便正常。实验室检查除WBC及NE外均基本正常。建议： 1）停用所有抗菌药物 2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规 3）密观病情,随访情况： 7月6日 停用所有抗菌药物 7月7日 查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温正常，临床科主任指示密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。 7月9日 患者一般情况可，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降。 7月11日 一般情况可，发查血常规WBC 17.32，较前下降。 7月14日 一般情况可，复查血常规WBC 11.23，明显下降
4、。 7月17日 一般情况可，血常规正常。 7月18日 治愈出院。,分析,1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮/舒巴坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有可能为阳性菌感染，因此希望使用万古霉素。 2、抗感染思维（临床药师）：是否感染的判断应具备感染部位、感染的病原微生物等。患者为中年女性，除血常规异常外，无其它感染指征，首先经验判断患者无部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有多种因素引起，不能仅凭血常规异常就使用抗菌药物。,案例3,病人姓名： 刘，性别 ：女 年龄：60岁 病史、用药概况及问诊情况： 6年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、左
5、肩背及左上肢、头部痛，休息5分钟可缓解，偶伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠心病给予治疗，患者症状缓解，10天前患者无诱因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较剧烈，含化消心痛约10分钟缓解，反复间断发作，为求进一步治疗，前来我院。7.15行冠脉动脉搭桥术。术后体温正常，血常规7.22 WBC:13*109/L 7.23 WBC:15 *109/L,会诊请求：指导抗菌药物的使用 会诊意见： 1）停用抗生素头孢孟多酯； 2）更换导管，再行血培养； 3）密切观察患者病情变化。,随访情况： 7.22停用抗菌药物，拔除静脉置管，复查血常规，另行血培养
6、。 7.23 WBC 12.9 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 7.28 血培养五天无细菌生长 7.29 患者WBC:12.35 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。,分析,患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉搭桥术，静脉置管已7天未换，血常规异常但无其它感染体征，应考虑导管相关性感染的可能性。因此建议拔除导管培养（与血培养同时进行）。 患者即使有细菌感染，临床指征判断病情也不严重，建议暂停抗菌药物。如果病情加重可根据临床变化特征选用合适的抗菌药物。,案例4,病人姓名：李，年龄：2岁，性别 ：男；体重：12kg 病史、用药概况及问诊情况： 患儿室缺修补术后第一天时送检痰培
7、养，结果回示：“中间葡萄球菌【MRCON株】”，对“万古霉素、四环素、美满霉素”等药物敏感，目前患儿痰多，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，应用头孢孟多酯钠治疗效果不佳。 会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰，痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗音。血常规WBC 12.3 NE 65.84%,会诊意见： 1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。 2、行双位血培养 3、加强祛痰与肺部护理 4、口服鲜竹沥口服液 10ml tid,随访情况： 8.20 停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培养，口服鲜竹沥。 8.21 精神可，无发热，生命体征平稳，双肺呼吸音清，
8、无干湿罗音。 8.22 复查血象正常。 8.23 生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 8.25 血培养五天无细菌生长。 8.27 治愈出院。,分析,血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下为污染，因此血培养需要送双位标本进行培养，如果双位培养均为相同的凝固酶阴性葡萄球菌方有临床意义 单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另外行双位血培养。 细菌培养常无临床意义的其它情况：痰、尿、大便培养结果表葡菌、草绿色链球菌等；单次痰培养为念珠菌,PK/PD理论在抗菌药物合理应用方面的案例,案例5,一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。 门
9、诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid 用药8天临床症状未改善。 咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd 使用2天后临床症状明显改善。 思考： 相同的药、相同的日剂量，不同的用法为什么疗效不同？,1、血/前列腺屏障：抗生素进入前列腺较少。一次大剂量可有更多的药物进入前列腺 2、喹诺酮类抗生素为浓度依赖性抗生素，相同剂量下一日一次用药不会降低疗效，同时可减少耐药菌定植。 注意其它屏障：血/脑；血/胰；血/眼,抗菌药物不良反应案例,案例6、赫氏反应,医生咨询：患者使用苄星青霉素后出现发热，最高体温39，两个小时后逐步恢复正常。咨询：患者是不是热源反应？还能不能继续使用？ 问：用苄星青
10、霉素治疗什么病？ 答：治疗性病,应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引起。在使用青霉素治疗螺旋体感染时，由于大量梅毒螺旋体被杀死后释放内毒素，导致发热赫氏反应。可以继续使用，以后会减轻一些。如再发热，物理降温即可。 赫氏反应其它常见症状：发冷、发热、喉痛、头痛、心动过速，局部症状加重。 早期梅毒发生赫氏反应并不严重，但晚期病人赫氏反应症状会突然加重，可在发生反应过程中突然死亡，应加以注意,案例7、肠道菌群失调,患者，男，45岁，因肺炎入院 既往史：一年前因风湿性心脏病行三尖辨置换术 行痰培养：大肠埃希菌，产ESBLs，对头孢哌酮/舒巴坦等敏感 治疗：头孢哌酮/他唑巴坦2g，q8h 治疗第7
11、天，牙龈出血,药师查房： 追问用药情况：华法林5mg，qd 急查INR：4.5 建议： 1、维生素K1 10mg，ivgtt，使用2天 2、调整华法林剂量3mg，qd 3、五天后及停用抗菌药一周后监测INR，调整华法林剂量,分析： 长期使用广谱抗菌药会导致肠道菌群失调，因VK在肠道内由细菌合成，VK合成减少导致华法林相对用量过大，导致出血 因华法林剂量调整后影响INR的时间在三天后，因此建议5天后没INR 停用抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时间，因此在停用抗菌药5天内测INR无意义，需要在停用一周后再测INR,注意： 使用华法林患者如果长时间使用广谱抗菌药，必须监测INR，同时注意出血倾向（牙
12、龈、鼻、皮肤出血、尿血、便血、黑便等） 长期使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板药在长期使用广谱抗菌药时也应注意出血倾向。 肠道菌群失调的其它表现：腹泻、腹胀、二重感染等。,不合理使用抗菌药物案例,案例8：不合理预防用药致心内膜炎,2008年5月15日入住新疆某医院。 术前诊断：主动脉夹层Debadey I型，原发性高血压3级，很高危组。 手术名称：体外循环下全主动脉弓置换术+降主动脉支架置入术。 手术时间：2008年5月19日，手术持续时间10余小时。 预防用药：0.9%氯化钠注射液150ml，注射用氨曲南3.0g，术前使用一次，术中未加用，术后共使用3次，24小时内停药。 思考：患者为什么手术后感染心内膜炎？,存在问题一：选择氨曲南预防不合理： 氨曲南为窄谱抗生素，仅对G-菌有效，对G+菌无效。围手术期预防用药首先（必须）考虑预防G+菌。 存在问题二：手术持续10小时，未追加使用抗菌药不合理： 卫生部38号文规定：手术时间超过3小时或失血量大于1500ml必须追加使用抗菌药。 头孢曲松例外。,谢谢呤听！,