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1、主 要 内 容,皮肤护理的重要性 皮肤的结构及功能 压疮的分期 压疮的评估 压疮治疗及敷料的选择 压疮的护理管理,22/01/2019,皮肤护理的重要性,医院基础护理质量的标志 患者安全管理的要求 2008年患者安全管理十大目标： 目标八：防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。,22/01/2019,3,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动 护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴
2、）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,22/01/2019,2011版临床护理实践指南,第五章：皮肤、伤口、造口护理 压疮危险因素评估表、压疮分级 糖尿病足 静脉炎 放射性皮炎分级 ,22/01/2019,主 要 内 容,皮肤护理的重要性 皮肤的结构及功能 压疮的分期 压疮的评估 压疮治疗及敷料的选择 压疮的护理管理,22/01/2019,人体最大的器官。 占体重的16%，约4-5公斤。 全身皮肤面积约有7600cm2。 容纳了人体约
3、1/3的循环血液和约1/4的水份。 pH值为4.55.5，是弱酸性。 厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。,皮肤的结构和功能,22/01/2019,皮肤的结构,表皮层 真皮层 皮下脂肪层 下层为筋膜、肌肉组织及骨头,22/01/2019,皮肤的功能,保护功能 感觉功能 分泌汗液,体温调节的功能 助维生素D形成的功能 维持身体形象,22/01/2019,主 要 内 容,皮肤护理的重要性 皮肤的结构及功能 压疮的分期 压疮的评估 压疮治疗及敷料的选择 压疮的护理管理,22/01/2019,国际压疮分期的发展,22/01/2019,难以分期的压疮 1,局部皮肤完整； 可出现颜色改
4、变 可有充血的水疱； 组织损伤可能难以检测出 清创后才能准确分期；,压疮的分期,可疑深部组织损伤期,22/01/2019,Stage 1:,12,22/01/2019,Coloplast Academy-Wound Care,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,22/01/2019,Stage 2,13,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,22/01/2019,Stage 3,14,全皮层缺损。可
5、见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,22/01/2019,Stage 4:,15,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。,22/01/2019,16,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的
6、深度，否则无法分期。,22/01/2019,主 要 内 容,皮肤护理的重要性 皮肤的结构及功能 压疮的分期 压疮的评估 压疮治疗及敷料的选择 压疮的护理管理,22/01/2019,18,（一）局部性评估,创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面周围皮肤状况 创面的解剖部位,22/01/2019,19,伤口局部评估,周围皮肤: 颜色 弹性 硬化 水肿 完整性 浸润 皮炎,糜烂 病人的疼痛度 从0（无痛）10（
7、最痛）来记录,22/01/2019,20,（二）伤口测量,二维面积:长宽 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 使用测量尺 拍照,头,脚,22/01/2019,21,伤口测量,三维面积:长宽深 伤口注膜 伤口注水 工具： 探针、棉棒、换药钳/镊,头,脚,22/01/2019,22,伤口测量窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接. 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,22/01/2019,23,伤口测量,
8、22/01/2019,24,使用测量工具或参照物,康惠尔伤口尺 棉棒 换药器械,22/01/2019,面积 疼痛 气味 患者营养等情况,伤口评分,22/01/2019,伤口的记录,22/01/2019,27,22/01/2019,(三）正常伤口愈合过程及影响因素,伤口收缩与止血 清除坏死组织,炎症期,修复期 （增生期）,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型,22/01/2019,影响伤口愈合的全身性因素,影响伤口愈合的局部性因素,22/01/2019,主 要 内 容,皮肤护理的重要性 皮肤的结构及功能 压疮的分期 压疮的评估 压疮治疗及敷料的选择 压疮的护理管理,2
9、2/01/2019,31,22/01/2019,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的治疗原则,创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压； 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J 抗感染措施 外科手术治疗 v 手术清创 v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,22/01/2019,各期压疮的处理原则,级压疮： 解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避免压疮进展 级压疮： 防止水泡破裂，保护创面，预防感染
10、级压疮： 保持局部清洁，促进湿性愈合 级压疮： 清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长,22/01/2019,33,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动 护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理 6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,22/01/2019,34,22/01/2019,C
11、oloplast Academy-Wound Management,康惠尔山,清除坏死组织,吸收渗出液，促进肉芽生长,抗感染,促进上皮爬行,T,I,M,E,22/01/2019,35,22/01/2019,Coloplast Academy-Wound Management,TIME 原则,The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架： T = Tissue management 软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M = M
12、oisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘,（By 2002 WCET meeting）,22/01/2019,36,22/01/2019,伤口敷料的发展,22/01/2019,37,伤口浸渍 敷料渗漏 损害周围正常皮肤,正确选择敷料非常重要！,22/01/2019,22/01/2019,压疮治疗及敷料的选择,期 淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。,护理目标 1.保护 2.促进血运,22/01/2019,22/01/2019,期 炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即
13、表皮完全破 损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。,护理目标 1.保护 2.保护新生上皮组织,22/01/2019,压疮治疗及敷料的选择,水疱的治疗,处理方案：保护皮肤，避免感染。,22/01/2019,22/01/2019,期 浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛,护理目标 1.清除腐肉 2.减少死腔 3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染,22/01/2019,压疮治疗及敷料的选择,期 深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋
14、膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。,护理目标 1.清除焦痂和腐肉 2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.减少死腔 4.控制感染,22/01/2019,压疮治疗及敷料的选择,22/01/2019,不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,护理目标 清除焦痂和腐肉,22/01/2019,22/01/2019,压疮治疗及敷料的选择,痂愈合,22/01/2019,压疮治疗及敷料的选择,主 要 内 容,皮肤护理的重要性 皮肤的结构及功能 压疮的分期 压疮的评估 压疮治疗及敷料的选择 压疮的护理管理,22/01/2019,压疮的护理管理,建立管理制度及组织体系 建立质控制度 护理人员培训 多学科合作,伤口专科护士的优势,可以为主，也可以为辅。（进退自如） 耐心、动作轻柔、亲切、体贴。 伤口知识易学、易懂、经验丰富。 伤口分散在各个专科岗位。,22/01/2019,培 训 目 的,更新压疮预防的理念； 获得最新的压疮知识； 及时正确识别压疮危险因素； 采取有效的预防措施； 提高压疮预防效果； 降低压疮发生率；,护士培训,22/01/2019,分享、发展、成功 谢谢！,22/01/2019,