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1、本章重点 n掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵 隔内肿瘤的诊断原则； n掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、诊断方 法； n了解纵隔炎症、气肿的常见原因。 第一节 纵隔炎症 n病因病理 n空腔脏器破裂：食管破裂最常见 n邻近炎症扩散或外伤所致 n血源性 n分急性期、慢性肉芽肿性和硬化性纵隔炎及纵 隔脓肿 第一节 纵隔炎症 二、慢性纵隔炎了解（chronic mediastinitis） （一）肉芽肿性纵隔炎：结核、霉菌、结节 病引起 （二）硬化性纵隔炎：纵隔纤维化，原因不 明 第一节 纵隔炎症 n临床表现 n胸骨后疼痛并放射到颈部、高热、寒颤 n慢性：纵隔纤维化多数无症状。部分可出现上腔 静脉阻塞
2、、吞咽困难、气管支气管受压等改变 第一节 纵隔炎症 影像学表现 n急性期：纵隔增宽，轮廓较模糊，可合并气肿 ，或并发液气胸或气胸。 n炎症局限化后形成脓肿 n慢性纵隔炎：表现为纵隔增宽和肿块凸出影； CT增强可见大血管受累；支气管受累右主支气 管常见 n CT检查对确定纵隔炎症较常规胸片优越，CT 可显示纵隔内钙化、软组织浸润范围。 食管破裂、造影剂外溢 食管破裂 食管破裂 第一节 纵隔炎症 三、纵隔脓肿（mediastinal abscess） 原因、临床表现与急性纵隔炎相同，纵隔内 形成脓肿。 影像学表现：纵隔增宽，出现脓腔及液气平 面。 第二节 纵隔气肿 病因病理 n纵隔气肿的原因可以是
3、自发性、外伤性、 食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术 后，气腹和后腹膜充气术后等 n自发性最常见，大多继发于间质性肺气肿 临床表现 n突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。 疼痛随呼吸或吞咽动作而加重 第二节 纵隔气肿 影像学表现 1.纵隔两侧边缘线条阴影，内侧见有透亮 的气体阴影 2.侧位胸片见胸骨后有一增宽的透亮区 3.在婴儿，纵隔内大量气体可使胸腺显示 并向上移。 4.纵隔气肿向下扩散至心脏与膈之间，使 两侧横膈与纵隔呈连续状充气，称为“膈连 续征”。 第二节 纵隔气肿 5.左膈上及食管旁气体阴影，是食管损伤或 自发性破裂较为特征性的表现。 6.CT和 MRI可以显示少量气肿，比胸部平片
4、 更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区， 其中无肺纹理显示。 鉴别诊断 需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别。 气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿 气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿 第三节 纵隔血肿 病因病理 纵隔血肿常见于外伤，少数见于 主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩 散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血。 临床表现 少量的出血一般没有症状。胸部 外伤的病人可出现胸骨后疼痛放射到背部 第三节 纵隔血肿 影像学表现 n纵隔向两侧均匀增宽 n局限性血肿表现为纵隔一侧或两侧凸出的 软组织肿块影，也可压迫气管或食管 nCT见弥漫性出血表现为纵隔增宽，CT值与 主动脉相近 nMRI上可显示血肿的上下关系和范围 第三节 纵隔
5、血肿 鉴别诊断 n需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别 n结合病史和临床表现鉴别不难 纵隔血肿 纵隔血肿 纵隔血肿 纵隔肿瘤 诊断原则：先定位、后定性 好发部位： 前纵隔胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤和畸胎 瘤 中纵隔淋巴瘤、支气管囊肿和心包囊肿 后纵隔神经源性肿瘤 纵隔与肺内肿瘤鉴别 n1、透视纵隔肿瘤与纵隔部分开、呼吸运 动幅度小 n2、切线位最大径宽基底、外缘光滑 n3、与胸壁及纵隔交角钝角 n4、邻近结构推移 纵隔内肿瘤定性 n肿块在纵隔内位置 n肿块与周围脏器的关系 n肿块为囊性、实性 n肿块内部密度 n肿块的形态、轮廓 胸骨后甲状腺肿 1.X线表现： 纵隔向一侧增宽，右侧多见 气管受压、移位和变形，
6、自颈部向下延 伸。 食道吞钡常示与气管一致的移位。 主动脉弓可向左下方移位。 胸骨后甲状腺肿 透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多 为颈部甲状腺肿的胸内延伸。 侧位上胸内甲状腺肿多位于前上纵隔 ，少数可位于食管后方。 邻近骨质破坏提示为恶性。 颈部甲状腺肿沿前胸壁下移极似向胸 内延伸，侧位照片有鉴别意义。 胸骨后甲状腺肿 2.CT表现： 前上纵隔高密度肿块 肿块边界清楚，内可有点状或不规则钙化或局 限性低密度囊变区。 相邻血管常受压，向外侧移位。 增强检查，因多血管性而有明显的长时间强化 。 连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺 肿相连，且密度一致。 胸骨后甲状腺肿 3.MRI表现 前上纵隔胸
7、骨后肿块 冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈 部甲状腺的连续性。 行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化 。 病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信 号区。 胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿 鉴别诊断 n胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别 n前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状 腺肿相连 n CT和MRI检查显示两者密度与信号一致， 可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲 状腺肿的依据。 胸腺瘤 病因病理 n病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样 型、淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺瘤有 明显的恶性变倾向。 临床表现 n临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有重 症肌无
8、力症状。 n重症肌无力仅10%20%有胸腺瘤， 60%有胸腺增生 胸腺瘤 n胸腺瘤的副肿瘤综合征 重症肌无力 不到50 获得性丙种球蛋白血症 约10% 红细胞再生不良 少见 胸腺瘤 n胸腺瘤在儿童期少见 n主要发生在前纵隔血管前间隙，可以高到 颈部，也可以低到心膈角 n胸腺在成人基本萎缩、被脂肪成分替代 n胸腺增生：胸腺大小与年龄不符 n胸腺反弹性增生：在应激状态下（如烧伤 ）、抗肿瘤治疗、应用皮质类固醇激素治 疗胸腺可缩小，停止治疗后胸腺反超过原 大小称为 胸腺瘤 影像学表现 1.X线表现： 纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵 隔肿块，边缘清楚。 纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中 部，少数
9、可达隔肌之上。 侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。 胸腺瘤 2.CT表现： 胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组 织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1- 10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。 胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生 囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。 胸腺瘤 增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。 提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵 隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻 近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节 。 胸腺瘤 3.MRI表现： n前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块 n肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号结构 nGd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化 n恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，纵隔脂肪
10、和邻近结构广泛浸润。 恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤注意与正常胸腺鉴别 畸胎类肿瘤 n在纵隔原发肿瘤中仅次于神经源性和胸腺 瘤，分为囊性、实性畸胎瘤 n囊性畸胎瘤也称为皮样囊肿，含外胚层和 中胚层组织，内部为皮脂样液体 n实性畸胎瘤，含有三个胚层组织，结构、 成分复杂，肿瘤与支气管相通时可以咳出 毛发及豆渣样皮脂物 畸胎瘤 X线表现： n纵隔向一侧增宽，形成肿块 n密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀 n肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线 征 n侧位上位于前纵隔中部，心脏与升主动脉交界 处 n透视下，利用胸腔压力变化，对鉴别囊性或实 体性有帮助 n肿瘤较大可
11、明显向肺野内突出，且可与支气管 相通，易致误诊。 畸胎瘤 CT表现： 皮样囊肿与囊性畸胎瘤表现为前纵隔内 混杂密度肿块 实性畸胎瘤通常为较均一软组织密度肿 块，常呈分叶状，与周围结构多分界不清 。 畸胎瘤 MRI表现： 畸胎瘤表现为纵隔内肿块，易发生在前 纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂 肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号 。 MRI对肿块内钙化确定不及CT，但易于 无示肿块与相邻低信号血管结构的关系。 畸胎瘤 n前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度 提示囊性畸胎瘤 nCT和MRI检查不但能确定肿瘤大小、位置 及其与邻近血管结构的关系 n鉴别诊断 需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、生殖细胞瘤、
12、淋 巴瘤鉴别。 畸胎瘤 皮样囊肿 恶性淋巴瘤 n恶性淋巴瘤是发生于淋巴结的全身性恶性 病变 n病理上包括霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤 n霍奇金淋巴瘤特点：侵犯淋巴结 n非霍奇金淋巴瘤临床及病理表现较复杂， 除胸部检查，还应腹部、盆腔CT增强检查 ，结外受累更常见 恶性淋巴瘤 临床表现 n临床症状 n发热和浅表淋巴结肿大 n纵隔脏器受压症状如呼吸困难 n临床上表现有病程短、发展快和症状重的特点 。 恶性淋巴瘤 影像学表现 1.X线表现： 纵隔向两侧增宽 肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。 肿瘤常致气管受压、变窄。 侧位上，气管透过度下降 通常无钙化，但霍奇金淋巴瘤放射治疗 后可出现钙化。 恶性淋巴
13、瘤 CT表现： 显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆 突下、心包周围等多组淋巴结增大 霍奇金淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累及 多组淋巴结，内乳淋巴结常受累 恶性淋巴瘤 纵隔淋巴瘤可自前、后纵隔侵犯胸膜外和 胸壁而形成软组织肿块。 病变也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质 。 肺门淋巴结受累而增大。 心包受累出现心包积液和增厚。 胸膜下转移和胸腔积液。 恶性淋巴瘤 3.MRI表现： 纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴 结受累明显 增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘 呈分叶状 T1加权像，增大淋巴结或融合的肿块呈 较为均质的长T1低信号，强度略高于肌肉 ；T2加权像上为非均质长T2高信号。 恶性淋巴瘤 T
14、2加权像上，病变信号强度可揭示肿瘤的 活性，信号强度高提示病变为活性；反之 ，治疗后，肿瘤活性减低，信号强度也减 弱。 Gd-DTPA增强检查，肿瘤强化，其强度类 似其他纵隔肿瘤，据此难以鉴别。 淋巴瘤 淋巴瘤 淋巴瘤 淋巴瘤 淋巴瘤 恶性淋巴瘤 鉴别诊断 n常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈 波浪状或分叶状 nCT和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合 成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑 纵隔淋巴瘤。 恶性淋巴瘤 鉴别诊断 n纵隔淋巴结转移和结节病 n融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶 性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等 鉴别 神经源性肿瘤 病因病理 n神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿 瘤
15、 n病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经 纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神 经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤 和交感神经母细胞瘤 神经源性肿瘤 n 肿瘤好发于青、中年，儿童多见于节细 胞神经瘤和节神经母细胞瘤 n多发的神经纤维瘤，除纵隔外，可见于 其他神经，同时伴有多发皮肤结节、紫 斑及骨改变，称为神经纤维瘤病。 n神经源性肿瘤常发生于后纵隔脊柱旁沟 的神经组织。 神经源性肿瘤 影像学表现 1.X线表现： 肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整 齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多 位于脊柱旁。 侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发 生重叠。 肿瘤附近的骨改变 神经源性肿瘤 2.CT表现：
16、肿瘤位于后纵隔椎旁。 肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。 肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神经 节细胞瘤及成神经节细胞瘤。 肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低。 神经源性肿瘤 神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形，神经节 性肿瘤呈纵行生长，而分叶者多见于恶性 肿瘤。 相邻椎间孔扩大、相邻骨质压迫性改变 胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一表 现。 神经源性肿瘤 3.MRI表现： 后纵隔椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分 肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现。相邻椎体可 有压迫性改变，椎间孔可扩大。 肿块呈长T1低信号和长T2高信号，若内有囊 变，则囊变区为更长T1和T2信号。 肿瘤内也可见无信号钙
17、化灶，但显示效果不及 CT。 神经源性肿瘤 注射Gd-DTPA后 n肿瘤实体部分明显强化，提示为神经源性肿瘤 n如并有相邻椎间孔增大，则是诊断有力佐证 n邻近骨压迫性改变，同时并有钙化或骨破坏、 胸腔积液或胸膜处结节，则提示为恶性神经源 性肿瘤，特别是在儿童。 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 哑铃征 小儿，8个月，神经母细胞瘤 鉴别诊断 需与发生在后纵隔的食管肿物和 裂孔疝、主动脉瘤、胸椎肿瘤和 脓肿、胸腔异位肾等鉴别。 纵隔支气管囊肿 病因病理 纵隔支气管囊肿是一种先天性疾病，其形 成与肺芽的发育障碍有关。发病多在青年 或幼年期，男性发病率高于女性。 临床表现 临床上病人无症状，如
18、囊肿较大压迫可有 呼吸困难等症状。 纵隔支气管囊肿 影像学表现 1.X线表现： 囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上 、中部，好发于气管两旁或气管分叉处。 密度均匀一致，边缘光滑、整齐。 囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高 时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平 面。 透视下，随胸腔压力变化可变形。 纵隔支气管囊肿 2.CT表现： 囊肿常位于隆突下区并延伸至纵隔右侧，也可 位于气管旁或升主动脉周围。 呈单房囊性肿块。密度均一，多呈水样密度， CT值020HU。某些囊肿内含有较多蛋白质， 也可呈均一软组织密度CT值达2050HU。边缘 光滑，与周围结构分界清楚。 增强检查，病变没有
19、强化。对于平扫显示为高 密度囊肿，病变无强化有助与其他实体性肿瘤鉴 别。 纵隔支气管囊肿 3.MRI表现： 病变通常邻近气管，边界清楚，边缘光滑。 由于囊内粘蛋白含量较高，故呈均匀短 T1高 信号和长 T2高信号。 中纵隔气管周围、特别是右侧气管旁囊性肿块， 无强化，临床无症状，有助诊断支气管囊肿。 鉴别诊断 需与其他纵隔囊性肿物如食管囊肿鉴别。 食管囊肿 n1、食管囊肿也称肠源性囊肿。其起源与支 气管囊肿较接近，均来源自胚胎期前肠， 但其发病率远较支气管囊肿低。 n2、食管囊肿通常位于食管旁，也可见于食 道壁内。本病较多见于婴儿和儿童。 n1、CT显示食道旁圆形的，呈均匀的水样密 度，也可表
20、现为软组织密度肿块影但增强 后未见强化。 n2、尽管CT或MR能清楚显示囊肿的位置和 大小，但同普通X线检查一样，并不能与位 于食管旁的支气管囊肿相鉴别。 食管源性囊肿 心包囊肿 心包囊肿（Pericardial cyst） 病因病理 心包囊肿少见，为先天性发育异常,在体腔 发育过程中所形成。囊肿通常为单房，内 壁为单层的间皮细胞，外壁为疏松纤维组 织，囊内含澄清的液体。 临床表现 病人通常没有症状，于X线检查时发现病 变。 心包囊肿 影像学表现 1.X线表现： 囊肿常发生在心隔角区，右侧多见。 囊肿呈圆形或椭圆形，密度均匀，边缘 清楚。 侧位上，囊肿靠前、贴近前胸壁。 透视下，胸腔压力变化可
21、致变形。 心包囊肿 2.CT表现： 2/3心包囊肿位于右心隔角区，余见于 左心膈角、心后等处。 病变通常与心包相连，但少数带蒂而与 心包无明显连接。 呈单房囊性肿块，圆形或卵圆形，水样 密度。壁薄而均一，边缘光滑。大小为2 16cm，很少钙化。 增强检查，病变无强化。 心包囊肿 3.MRI表现： 心包囊肿通常位于右心膈角区，少数见于左心 膈角区或其他部位。 病变呈圆形或卵圆形，边缘光滑。 浆液性心包囊肿呈长T1低信号和长T2高信号 ，但当囊内蛋白含量高时，则为短T1高信号。 心膈角处，特别是右侧心膈角区单房性水样密度 肿块，边缘光滑，可确诊为心包囊肿。 鉴别诊断 需与其他纵隔囊性肿物如纵隔支气管囊肿、淋巴 囊肿鉴别。 心包囊肿心包囊肿 鉴别诊断 n主动脉瘤 n膈疝 n椎旁脓肿