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1、一、概况 二、心外科常用抗心律失常药的特点 三、心外术后快速室上性心律失常的用药评价 四、重视术后快速室上性心律失常直流电复率 五、术后快速室上性心律失常的预防 六、总结,一、概况,室上性心律失常（SVA）是心外科术后最常见的心律失常 发生率 10-50% 房颤和房扑是心外科术后最常见的SVA SVA增加患者住院死亡率、住院时间、住院花费 出院后仍对健康产生影响 出院后房颤维持率 22-41%,Manuel et al . International Journal of Cardiology 74 (2000) 125-132,心外科术后快速性室上性心律失常的类型,房颤 71% - 89.4
2、% 房扑 3.6% - 6.4% 室上速 4.2% - 18%,Manuel et al . International Journal of Cardiology 74 (2000) 125-132 Trappe et al . Curr Opin Crit Care. 2003 Oct;9(5):345-55,学习和正确使用抗心律失常药物 心脏外科医生素质和心理的挑战！,二、心外科常用抗心律失常药的特点,Vaughan Wiliams分类,类 钠通道阻滞剂,减少INa，降低活动电位的最大上升速度 降低Vmax，减慢传导，阻断大折返环 钠通道受阻后膜反应性下降,利多卡因,Ib 类 解离速度快
3、（500毫秒以内) 对联律间期短的过早搏动及高频异位兴奋有抑制作用。 对窦性心律时的兴奋传导几乎无影响。,普罗帕酮,c 类 除阻滞INa外，也阻滞Ik和受体， 阻滞只及普奈洛尔的2.5-5 延长动作电位时程，对心房肌也有效， 减慢传导，对除极组织特别敏感，不能用于心梗,受体阻滞剂,受体阻滞剂，减慢交感活性增加的窦律加 快 受体阻滞剂，降低浦氏纤维的自律性 -阻滞剂也能降低cAMP介导的ICa，降低心肌收缩力,钙通道阻滞剂-维拉帕米,维拉帕米 阻滞心肌细胞ICa-L 对动作电位、Vmax、Em无影响 能抑制早后除极和迟后除极，降低SAN自律性和AVN传导性 削弱交感应激， 不能降低心梗，长QT综
4、合症的死亡率,钾通道阻滞剂-胺碘酮,A.延长APD B.延长ERP C.减少复极离散,胺碘酮,胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出I-IV类所有 抗心律失常药物的电生理作用： 轻度阻断钠通道，但没有I类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。 阻断钾通道延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速,胺碘酮,阻滞L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压，对心排量无明显影响。胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与受体阻滞剂合用。,地高辛,影响心肌
5、细胞Na + -K + -ATP酶，增强心肌收缩力，提高心排血量 直接和间接地兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，使窦性心率减慢 使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢，所以可使房扑、房颤时房室率减慢,三、心外术后快速室上性心律失常的用药评价,1、心外术后心律失常的特点,心律失常发生与手术本身相关 阻断时间 动静脉插管位置 手术切口位置 心肌水肿，心功能不全 射频消融术后，局部水肿或损伤窦房结、房室结传导功能,Mathew JP et al . JAMA. 1996;276:300-6. Almassi GH et al . Ann Surg. 1997;226:501-11.,1、心外术后心律失
6、常的特点,术后失血与低血容量 术后酸碱平衡及电解质紊乱 术后心功能降低，交感活性增加 术后应用正性肌力药,Mathew JP et al . JAMA. 1996;276:300-6. Almassi GH et al . Ann Surg. 1997;226:501-11.,2、控制术后室上性心律失常的药物评价,普罗帕酮评价,室上速 房性心动过速 可终止发作 涉及房室旁路的折返性心动过速 可终止发作 对于房扑房颤终止效果好，尤其是无器质性病变患者,普罗帕酮评价,普罗帕酮（心律平）在控制心脏外科术后心室率可能 有效，但可能导致心动过缓，增加冠脉术后患者手术 风险 在急性缺血或在心肌梗死后应用增
7、加致室性心律失常的危险 对于有左心室功能不全的患者也是相对禁忌,利多卡因评价,仅对希-浦系统发生影响，对其他部位心组织及植物神经并无作用 利多卡因对于动作电位短的心肌几乎无作用，因此不能终止房颤和房扑 心肌缺血时对INa阻滞加强，因此终止急性心梗时的室速很有效，但急性心梗时应用增加致死率，可能诱发心跳骤停,利多卡因终止室速室颤的效果不如胺碘酮 在心衰合并室性心律失常时利多卡因可诱发致死性心律失常增加心力衰竭致死率,利多卡因评价,受体阻滞剂评价,能减少阵发性室上速的发作， 减慢窦性心动过速的心率 用于治疗洋地黄过晕引起的快速心律（房速,非阵发性交界心动过速、室性早搏） 缺血性心脏病为预防单形性室
8、速，降低心肌梗死后恶性心律失常 心哀中应用受体阻滞剂也减少VT/VF的发作,受体阻滞剂评价,静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效 控制术后房颤心室率。 其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的状态， 在此状态下药物疗效会更明显 禁忌： 1、窦性心动过缓 2、病态窦房结综合征 3、房室结失功能 4、哮喘 5、血流动力学不稳定的充血性心力衰竭,钙通道阻滞剂评价,1、室上速：转复成功率60-90%。 包括：房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速；窦房结折返性心动过速；房性自律性及房内折返性室上速 2、房早：一般无效，其他药物无效时可试用。 3、房颤、房扑：静脉推助可有效控制心室率。 4、
9、对兼有高血压或心绞痛的病人特别适合,钙通道阻滞剂评价,1、不宜长期用于心律失常患者。 2、对于术后有受体阻滞剂应用禁忌者应慎用 3、对于房颤和房扑通常转复无效。 4、对伴有心房纤颤或扑动的预激综合症不能使用,对于慢性心衰患者合并房颤患者，地高辛可以改善心室功能和心衰患者的症状，可以用于一线治疗 对于慢性心衰患者合并房颤患者，地高辛和倍他受体阻滞剂联合应用治疗效果要优于单独应用,地高辛评价,地高辛评价,地高辛减慢心率效应弱，效果短暂 地高辛起效时间及达峰时间长。 术后交感张力增高减弱地高辛的效果 转复房颤效果与安慰剂相比无差别 地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率,Tamargo
10、 J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28.,地高辛与安慰剂相比，两者在房颤转复率方面无显著性差异 Falk RH.Ann Intern Med. 1987Apr;106(4):503-6.,地高辛与安慰剂相比，两者在房颤转复时间方面无显著性差异 Falk RH.Ann Intern Med. 1987Apr;106(4):503-6.,胺典酮在心外术后房颤心率控制中扮演首选用药的理由,心外术后患者的特殊环境 正性肌力药-激动剂应用， 钙离子阻滞剂的顾虑， 其他抗心律失常药对心功能的影响 地高辛、西地兰对术后室上性心律失常 治疗效果差,胺碘酮
11、评价,通过终止折返可有效控制大多数室上速 对于反复发生或顽固性心房颤动的患者，可有效降低心室率 为转复术后房颤心律的首选用药 对于血流状态不稳定，肾上腺素能张力增高时静脉应用可改善血流动力学状态 对于缺血性心脏病及心功能衰竭患者应用安全，致心律失常作用最低,胺碘酮控制术后室上性心率用药方法,需即刻起效的治疗 负荷量 150mg 10 min 维持量 0.5-1mg/min 非即刻起效和慢性维持治疗 负荷量 800mg/d 维持1周，60mg/d维持1周 400mg/d 维持4-6周 维持量 200mg/d,胺碘酮由静脉过渡到口服,胺碘酮由静脉到口服过渡经验： 术后常规静脉应用可达龙维持 术中下
12、胃管，术后即刻经胃管应用可达龙片剂 口服与静脉重叠应用3天后停用静脉可达龙，单纯以口服维持。,四、重视术后快速室上性心律失常直流电复率,电复率的指征 1、心房颤动伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰 竭的患者，快速心室率药物治疗无效时， 建议立即施行 R波同步直流电复率。 2、心房颤动伴预激的患者，快速心动过速或血流动力学状 态不稳定时，建议立即施行直流电复率。 3、血流动力学状态稳定的患者，心房颤动症状难以耐受 时，建议施行电复率。,房颤电复率技术问题,影响除颤效果的因素 1、电容器电压 2、输出波形 3、放置部位 4、电极板大小 5、经胸壁电阻抗,首次复律能量,初始放电功率较高组的直流
13、电复律效果好，累积放电功率低。因此建议心房颤动直流电复律起始功率200J,输出波形,心房颤动胸外直流双相波形电复率除颤，比单相正弦波除颤有效,电极放置部位,前-后分置电极优于前-前电极摆放。前后放置电极可以使足够强的电流释放到足够大小的心房肌，达到除颤目的。,其他,电极板直径选多大最好，尚无明确资料，但是通常建议的直径为8-12 cm。 电阻抗与胸壁厚度、电极与皮肤之间的导电介质、电极板之间的距离、躯体大小、呼吸周期时相、电休克次数以及两次点休克间隔时间有关高阻抗可以降低直流电复率成功的可能性。,五、术后快速室上性心律失常的预防,受体阻滞剂的预防作用,1、应用受体阻滞剂预防术后室上性心律失常证
14、据充分 2、预防机理与减弱心外科手术后交感神经张力相关,Andrews TC etal. Circulation. 1991;84:III23G-44. Kalman JM etal. Ann Thorac Surg. 1995;60:1709-15.,受体阻滞剂的预防作用,Daudon等应用受体阻滞剂预防搭桥术后室上性心律失常效果显著 ACEBUTOLOL 术后开始应用至出院 200mg Bid,策略1： 至少于术前7天预防性应用可达龙 200mg PO Tid 持续7天 200mg PO Qd 至出院 Daoud EG. New England Journal of Medicine 19
15、97;337: 1785-91,胺碘酮预防术后室上性心律失常,胺碘酮预防术后室上性心律失常,策略2： 术后即刻开始预防性应用可达龙 200 mg Bid 应用至出院当日 或至少大于7天 Stamou SC. Chest 2001:120:1936-41,胺碘酮预防术后室上性心律失常,胺碘酮预防术后室上性心律失常,策略比较: 1、慢负荷策略： 术前5天开始，口服可达龙10天以上达到 7克负荷量 2、快负荷策略： 术前1天开始，口服可达龙6天以上达到6 克负荷量,胺碘酮预防术后室上性心律失常,胺碘酮预防术后室上性心律失常,结论： 术前5-7天开始应用可达龙，在围术期持 续应用的慢负荷策略，预防术后房颤及其他室上 性心律失常的效果优于快负荷策略，并且副作用 少于后者。,White CM. Annals of Thoracic Surgery 2002;74:69-74,胺碘酮预防术后室上性心律失常,六、 总 结,心外科术后SVC发生率高，其中房颤、房扑是最常见的心律失常。 胺碘酮可以作为控制心外科术后SVC心室率的首选用药 快速心室率药物治疗无效或血流动力学状态不稳定时可应用电复律处理。 术前应用可达龙可以有效减少术后房颤及其它室上性心律失常的发生,谢谢,