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1、学习目标,掌握与该疾病相关的解剖知识及临床表现 熟悉手术过程 掌握洗手护士的职责 掌握巡回护士的职责,病例介绍,李向阳，男，42岁，脊柱骨科27床，住院号：201528062 患者系“腰背部疼痛10余年加重伴右下肢疼痛麻木1周”入院 入院时间：2015年10月14日10:22 入院诊断：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄 手术时间：2015年10月14日 手术方式：经后路腰椎间盘摘除植骨融合内固定术 麻醉方式：气管插管全身麻醉,病例介绍,现病史 患者于10余年前在劳累后出现腰背部疼痛，休息后缓解，一直未给予重视。一周前劳累后出现腰背部疼痛加剧，并出现右下肢放射痛及行走不能。,病例介绍,现病史 行腰椎MR
2、I示：腰椎生理弧度平直，L4/5椎间盘脱出致L4椎体后方椎管狭窄，骨盆平片示：未见明显异常，拟“腰椎间盘突出，腰椎管狭窄”收治入院,病例介绍,T:36.7度，P：80次/分，R：20次/分，BP:118/78mmHg 腰椎生理弧度减小，L5/S1椎间隙压痛及叩击痛，右下肢大腿后侧及小腿后侧足底外缘浅感觉减退，右下肢直腿抬高试验（+）加强试验（+），健侧直腿抬高试验（+） 辅助检查：2015年10月13日腰椎MRI示：腰椎生理弧度平直，L4/5椎间盘脱出致L4椎体后方椎管狭窄,体格检查,病例介绍,术前评估患者对疾病及手术的了解程度，家属的态度及支持度，患者的身体情况及配合情况，患者对医生的信任程
3、度 术中可能出现的问题评估，及应对措施,解剖知识,人体的腰椎位于身体的中段，上连颈、胸椎，下连骶椎，腰椎一共5个，每个腰椎由椎体、椎弓、及椎弓上发出的突起（包括上下关节突、横突、棘突等）。,解剖知识,解剖知识,解剖知识,腰椎间盘病理改变,解剖知识,腰椎间盘病理改变,解剖知识,棘上韧带：连接棘突尖 棘间韧带：连接棘突 黄韧带：连接椎弓板， 协助 构成椎管 前纵韧带：包裹椎体和椎间 盘 后纵韧带：位于椎管内椎体 后方,手术方式,直视下后路腰椎间盘突出摘除术,关节镜下椎间盘切除术,显微镜下腰椎间盘摘除术,后路显微内窥镜下椎间盘切除术,腰椎后路减压椎间融合术或经椎间孔减压椎间融合术,手术及麻醉方式,手
4、术时间：2015年10月14日 手术方式：经后路腰椎间盘摘除植骨融合内固定术 麻醉方式：气管插管全身麻醉 手术体位：俯卧位,俯卧位,手术准备,手术包：脊柱包，骨科敷料，手术衣，大孔，专用器械包 一次性物品:电刀笔，中性极板，吸引器及吸头，11号、20号刀片，1#、4#、7#丝线，40可吸收线，引流管及引流袋，负吸球，薄膜巾，导尿管 特殊用物：冲洗器，脑棉，骨蜡，明胶海绵 仪器设备：无影灯，高频电刀，吸引器，C臂机均已在备用状态 环境：调节适宜的温湿度,C臂机,骨蜡：封闭骨间出血通路,脑棉：用于吸收 血液,手术步骤,1、患者气管插管全身麻醉，洗手护士、巡回护士、麻醉师共同核对病人，插导尿管并摆放
5、手术体位：俯卧位，头面部垫头圈，胸部垫胸垫，保护局部皮肤，并充分暴露手术野 2、手术医生用碘伏消毒皮肤、铺巾 消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。,常见手术区皮肤消毒范围,铺巾方法,洗手护士把无菌巾折边1/3，前三块无菌巾的折边朝向医生，递给医生，将第四块无菌巾的折边对着自己，递给医生。铺巾顺序：切口的下方，上方，对侧，最后铺近侧。递巾钳固定，铺中单及洞巾,手术步骤,3、递刀片切开皮肤及皮下，显露棘上韧带，递干纱布拭血电刀止血，从棘突两侧切开，递延棘突切开椎旁肌，用剥离子将椎旁肌拨开，用拉钩暴露,手术步骤,4、用咬骨钳咬去棘突（骨头留下植骨用），用大髓核钳咬出周围软组织，显露椎板
6、。用咬骨钳切除椎板，用刀片切开后纵韧带及纤维环，小髓核钳取出突出的髓核，双侧神经管减压，神经剥离子探查双侧神经根。,手术步骤,5、将定位针涂上骨蜡，递开路器、探子，然后递克氏针定位，用C臂机协助定位 6、若C臂机显示位置良好，去除克氏针，丝锥扩孔，打入螺丝钉，C臂机摄片,手术步骤,7、彻底刮除终板软骨和纤维环组织碎片，将之前切除的骨粒植入椎间隙，并将其用力推向对侧，使对侧椎间隙完全填满骨粒，填满同侧，用植骨打入器将该部分骨粒压紧，夯实。C臂机再次摄片，安装横联，使螺丝钉成“口”字型，增加其牢固性。,手术步骤,8、用生理盐水冲洗伤口，彻底止血，根据情况用明胶海绵止血。 9、洗手护士与巡回护士共同
7、清点纱布，缝针及器械，确保数目准确，放置负压吸引球，引流袋，常规缝合皮肤。 10、用酒精纱布消毒皮肤，纱布及敷贴覆盖伤口，胶布固定。,洗手护士配合,1、术前一日准备好手术所需器械物品，手术当日提前20分钟洗手上台，整理器械台，连接外来器械各零件，检查器械是否完好。 2、将各种器械按先后顺序摆好，安装好手术器械与巡回护士配合，连接好各种导线。 3、熟悉手术步骤，准确传递术中所需器械及物品，传递器械以柄轻击术者手掌，递刀片时刀锋朝下，或放于弯盘内传递，注意防止划伤，传递器械时做到“快递、快收”，防止碰伤，保持手术台面整洁。,传递器械,传递手术刀,洗手护士配合,4、手术开始前及术中关闭体腔前与巡回护
8、士共同清点手术用物。 5、术中积极配合医生完成手术。 6、术后整理、清洗器械，将清洗后的 器械放置于指定 位置并登记， 以便供应室回 收。,巡回护士配合,1、术前访视：术前一日访视病人，介绍病人个人准备（不准携带金属物质等）、手术室环境，指导病人配合麻醉，压疮危险因素评估，耐心与病人沟通，缓解其紧张焦虑的情绪。（由于此病人为急诊手术，所 以没有术前访视）,2、手术间准备：手术开始前一小时启动空气净化系统，保持室内适宜的温湿度 （温度：2225，湿度：40%60%），手术间进行术前清洁工作，保持手术间清洁。,巡回护士配合,3、仪器设备准备：术前检查高频电刀，吸引器，C臂机等设备是否完好，协助洗手
9、护士连接电刀及吸引器。打开手术灯及观片灯，打开无影灯，调好光线。,巡回护士配合,4、术前开放静脉通道，配合麻醉师做好麻醉，术后协助麻醉师复苏病人。 5、协助洗手护士及医生穿手术衣，术前及术中关闭体腔前与洗手护士共同清点手术器械、敷料及缝针。 6、术中及时补充台上所需用品，加强巡视病人，保持静脉通路通畅，协助医生调节灯光。,巡回护士配合,7、完成各种手术记录单及收费单，做好记录，若有标本应做好标本登记及送检工作。 8、病人清醒后，巡回护士和麻醉师一起护送病人回病房，完成与病房护士的交接，交代注意事项。,手术过程中存在哪些,并发症,手术并发症,麻醉意外 术中损伤周围血管、脊髓、神经导致严重并发症
10、术中出血、术后感染 切口不愈合或者延期愈合 椎间隙感染，脊髓炎 内固定材料松动、断裂等可能 术后出现相邻椎体骨折可能 瘫痪、肢体功能障碍 术后症状改善不明显等,请思考： 手术过程中存在的护理问题有哪些？,存在的护理问题,1,2,3,有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长、术中使用高频电刀有关,知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出手术治疗的相关知识,焦虑：与担心手术预后有关,存在的护理问题,4,5,术中低体温：与手术有关,潜在并发症：术中出血、术后感染,主要的护理措施,术前访视时做好患者的心理护理，耐心的与患者沟通，缓解患者的紧张焦虑情绪 鼓励家属多与患者交流，安慰患者 术后及时告知患者及家属手术情况,2、
11、焦虑：与担心手术预后有关,护理措施,主要的护理措施,摆放体位前在容易受压形成压疮部位使用垫圈保护 电刀的负极板粘贴在肌肉丰富，无疤痕，毛发少的皮肤处，常用大腿外侧 术中密切关注手术进展，及时调节电刀的功率 术后检查受压皮肤状况，并做好 交接班工作,1、有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长、术中使用高频电刀有关,护理措施,主要的护理措施,护理措施,术中使用保温毯保温 调节手术室适宜的温湿度,4、术中低体温：与手术有关,3、知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出手术治疗的相关知识,护理措施,术前访视时耐心为患者解释手术过程,主要的护理措施,5、潜在并发症：术中出血、术后感染,护理措施,洗手护士认真学习手术步骤，以确保术中准确配合，使手术顺利进行 术前做好病人访视工作，了解病人所需，保证手术安全， 术前准备好止血用物，术前检查电刀是否完好，保证凝血顺利,提问： 洗手护士、巡回护士的工作职责？,