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1、,医疗风险目标与结果之间的差异 产科高危之高危 孕产妇是病人 宪法母法、根本法 法律=国家暴力 医疗法律侵权责任法、执业医师法 母婴保健法、药品管理法 红十字会法等 医疗行政法规医疗机构管理条例 计划生育技术服务管理条例 医疗器械监督管理条例 中医药条例 医疗事故处理条例 护士条例 等,医疗规章制度 医疗美容服务管理办法 外国医师来华短期行医暂行办法 中外合资、合作医疗机构暂行管理办法 产前诊断技术管理办法 沟通中尽量专业术语生活化,沟 通,首诊负责制包括六项： 主诉、现病史、既往史、检查、体检、处理 沟通前必须了解病情，掌握第一手资料 沟通常见问题： 1、不知道和谁沟通对象不明 2、不知道沟
2、通什么内容不清 3、不管沟通的结果无效劳动 4、对沟通中出现的问题不能应对缺乏变通，不掌握一手资料 5、漠视或拒绝沟通以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚,沟 通,沟通要点 1、门诊分析病情，必要时降低患者心理预期 2、入院评估病情，心理分析 3、术前风险告知，综合演示 4、术中特殊情况及时沟通 5、术后沟通术中情况，指导或观察病情 6、出院书面有效告知,沟 通,沟通的目的告知风险 沟通流程： 1、首先介绍自己。让病人坐下是尊重病人的表现 2、把所掌握的病情由浅入深、由粗到细交待病人 3、妇科病切除脏器尽量争取本人同意，准备全麻者术前告知家属。 4、产科正确估计胎儿体重，NST（胎儿监护） 妊娠合
3、并症：妊高症、妊娠合并贫血、胎窘 羊水过多、羊水过少、宫内发育迟缓、 羊水IIIO 。尽早胎儿脱离宫内环境，出生后进入NICU，比在宫内强。 有羊水IIII0，脐带送病理有无炎细胞浸润 结扎扎除后输卵管送病理再孕 疤痕子宫有宫缩，下段厚度3mm，股骨长68mm， 腹围对照表、S/D3。立即终止妊娠，然后小儿有三个途径： 需上呼吸机送周口暖箱放产妇身边 附：胎头、股骨长、腹围与孕周情况对照,侵权责任法免责规定,第60条：患者有损害，因下列情况之一的，医疗机构不承担赔偿责任。 1、患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
4、 3、限于当时的医疗水平难以诊疗。 4、前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗文书=法律文书,目前国家司法有问题： 不闹不赔、大闹大赔 小闹小赔、死闹死赔 故：与病人谈话（狡猾病人)最好录音，家属进手术室看病人时最好拍照；查房时病人不在病房发短信：“速回医院”，否则由此引发的风险后果自负电子证据；医患告知是民事关司，病人离开病房时，写请假条有效。,医疗事故技术鉴定的主要依据病历,鉴定结论是临床医务人员自己做出的。你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。所以要求书写病历： 1、按照规范性文件所规定的格式书写病历 2、写出内容的要求 3、要有独立执业资
5、格，助理书写老师要签字 4、特定文件时间的要求：首次病程记录8小时，主治医师查房48小时，抢救结束后即刻补记抢救记录 5、修改方式方法：划双线、签名、修改日期，别人认清原内容。,保证病历的真实性,1、医疗机构及医务人员不能伪造、篡改病历 2、医疗机构及医务人员不能完善病历(平时3行、完善时8行） 3、影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重症抢救病历，完善病历 （阴阳病历）,病历书写种类和内容要完整,1、病历文件种类齐全 2、疾病过程、医疗行为过程的各个环节和相关内容记录要齐备 病史、时间有顺序病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果
6、注意医疗行为的“印证”：如彩超检查、查房记录医嘱单申请单报告单病程记录 病程记录、护理记录最重要的基本原则 a、有前因，有后果 b、有干扰，要有干扰的后果 真实性、完整性的病历能自圆其说 估计=预测本身就有可变因素 如地震预测、气象预测、胎儿体重估计,医疗过错认定的具体要求,一、从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定 二、从医疗过程来认定，包括5个环节 1、该做的门诊，是否询问 2、该做的检查，是否实施（手法和辅助） 3、该做的会诊，是否实施落实 4、该做的治疗，是否到位 5、该做的转诊，是否告知并实施,产科病历的特殊性,1、妊高症，以尿蛋白及自觉症状为主 2、妊娠合并贫血，以自觉症状和睑结膜
7、、指甲、口唇、牙龈为主 3、胎盘IIII级：光点、光斑、光环（3个以上），但糖尿病、合并症、妊高症等表现不一 4、宫颈成熟评分：Bishop 5、引产方式 6、胎儿的评估 胎动次数30次/12小时为正常，10次/12小时为缺氧 胎头双顶径：从妊娠22周起， 每周增加0.22cm,胎儿监护,1、胎心率基线无胎动，无宫缩时，15分钟以上的胎心率平均值 2、基线摆动包括摆动幅度和摆动频率 幅度为1525bpm 3、基线频率120160次/分 加速子宫收缩后胎心率基线升高15bpm以上，时间15秒 减速（早期、变异、晚期） 4、NST无应激实验（胎儿加速试验） 阳性20分钟至少有三次以上胎动伴胎心率加
8、速（2个15） 阴性20分钟无反应 5、OCT缩宫素激惹试验（宫缩应激试验） 阳性晚期减速，胎心率基线变异减少，提示胎盘功能减退 阴性无晚期减速，1周内无胎儿死亡危险，提示胎盘功能良好,宫颈成熟评分(Bishop),人工破膜：宫颈评分3分及3分，均失败 成功率：46分成功率50% 79分成功率80% 9分以上均成功 宫颈成熟7分，不成熟6分 例：宫口位置在前（2分），宫口开大5cm（2分）， 宫颈消失80%（2分），宫颈中等硬度（1分）， S+1（3分）， 共10分,羊水量异常包括羊水过多和羊水过少,羊水污染分度,I度：浅绿色 常见胎儿慢性缺氧 II度：深绿色或黄绿色 提示胎儿急性缺氧 III度：棕黄色、稠厚，可见胎粪 提示胎儿缺氧严重 I、II度浑浊，一般左侧卧位、吸氧、持续胎心监护，观 察胎儿和产程进展，尽快结束分娩 遇到以下几种情况应立即剖宫产，并做好新生儿抢救准备 工作： 当胎心音120次/分或180次/分伴羊水II度污染 羊水污染III度伴羊水过少 胎监提示宫缩时出现频繁晚期减速或重度变异减速的 胎儿头皮血PH7.2的。,