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1、前言 腹腔镜手术始于20世纪80年代，由于与传统的开腹手术 相比具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等 优点而迅速得到推广。现在已广泛应用于腹盆腔手术，如 胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到腹腔镜手术对呼 吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防 治亦需高度重视。,一腹腔镜手术操作对生理的影响 二腹腔镜手术的麻醉及处理 三并发症及防治,腹腔镜的手术的特点之一是需在腹腔镜内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变均可引起生理功能变化。 一 对心血管系统的影响,1 气腹压力的影响 当腹腔内压低于10mmHg
2、时，气腹可压迫腹腔脏器使 储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着气 腹压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导 致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时 气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌， 对心血管系统产生明显兴奋作用，明显增高外周血管阻 力。 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于 充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经， 引起心律失常，发生率为14%，表现为心动过缓、结性 心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。,体位改变的影响 腹腔镜胆囊切除时，患者常置于头高足低位，可使回心血 量减少，CVP下降，MAP、CI不变或轻度下降。而妇科腹
3、腔 镜手术，常采用头低足高位，可使回心血量增加表现出反向 心血管效应。体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是 不利的。 3 二氧化碳溶解吸收的影响 腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多。高 CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管，同时刺激中枢神经 系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管 系统。,二 对呼吸系统的影响 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，限制肺 的通气，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容 量减少，肺顺应性下降，气道压上升，气道阻力增大，导 致低氧和高二氧化碳血症的发生。 三 其他生理改变 人工气腹下可导致胃内压升高引起胃液反流，可使腹
4、腔 及腹膜血管收缩，肝血流下降。可导致内分泌及代谢变化， 如血浆肾素-血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。,麻醉选择。 1 全身麻醉： 相对安全；病人舒适；肌肉松驰良好，术者操作较容易 ， 但麻醉后需一苏醒过程。 2 椎管内麻醉： 相地简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统， 但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。 交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中 牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。 肌肉松驰不全，影响术者操作。 3 全身麻醉复合硬膜外麻醉 能有效地控制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛， 减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术
5、后利用硬膜 外导管给药，有利于术后镇痛。对冠心病病人有利于防止 或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。,麻醉中应注意的问题 1 常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度 (SpO2) 。 2 术中注意监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、气道压、 潮气量，每分钟通气量，有条件时应进行血气分析。 3 注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除时，一般采用头高足 低，如过度倾斜、手术时间长，老年病人术中可发生低血压,4 加强术中呼吸管理。应根据气道压力及PetCO2的结 果来调整间歇正压通气（IPPV）的量和频率。在人工 气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮 气量，以排
6、除体内过高的CO2。但过分地过度通气， 可使血中CO2浓度过低，对冠心病人可致冠状动脉收 缩和缺血，严重时可出现心血管意外。 5 全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛 有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防治躁动导致 的腹腔内脏器的意外损伤。,一 心血管系统并发症 心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大，时间长， 过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心 动过缓。而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时均可 导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。 故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制 充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳 定后再充气。血压升高时可加深
7、麻醉，如血压不易控制可 应用抗高血压药物。低血压和心动过缓可使用麻黄碱和阿 托品。维持血中CO2浓度在正常范围及使用1-受体阻滞 药可控制心动过速,二 高二氧化碳血症与酸中毒 腹内压高、手术时间越长，二氧化碳吸收入血就越多，可 导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中毒。 术中应加强呼吸管理，根据PetCO2的变化调节通气量。对 肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸 频率或同时减少潮气量去增加每分通气量，以达到过度通气 的目的。,三 CO2-皮下气肿 CO2-皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外 充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹 腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如 腹股
8、沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。 皮下气肿如果范围不是很大，程度不是很严重， 一般可以很快自行吸收消散。如果发展很快、范 围大，需及时通知术者停止手术或减小气腹压或 调整充气针的位置。,四 气胸，纵隔气肿，心包气肿 在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和 双侧气胸，以及心包气肿。当腔内压力增加时，胚胎时期 残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气 体也可以通过横隔膜的缺损或胸膜撕裂进入。 对于可能发生的气胸要加强监测和早期发现早期诊断。 如果威胁到呼吸循环的平稳，应该及时停止手术，作闭式 引流。 五 支气管内插管 气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移 位，潜在有支气管插管的危险性。尤其妇产科腹腔镜头低 位的操作中更易发生 。,六 二氧化碳栓塞 其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入 血管所引起。表现为术中突然出现严重的低血压，紫绀 和苍白，应及时诊断处理。一旦发生CO2栓塞，应立即 停止手术，停止充气和解除气腹。 其他并发症包括腹内压增高和体位改变可增加返流与 误吸的危险，恶心呕吐等。,总结 麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的腹内压增高对呼 吸和循环的影响及并发症的认识是非常重要的。必须有意 识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的 反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。这样我 们才能做到术中从容淡定。,谢谢！,