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1、,慢性乙肝规范化诊治与管理,华西医院感染性疾病中心 唐红 教授,乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首,HBV直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一 HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的损伤，部分患者甚至产生严重后果,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病,慢性HBV感染易导致肝硬化和肝癌的发生,Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-970. Lai CL, et al. Lancet 2003;362:2089,慢性HBV感染明显增加肝癌发生的风险,HBsAg HBeAg ALT Relative
2、Risk - - 正常 1 - - 升高 5.4 + - 正常 10.3 + - 升高 29.3 + + 正常 61.3 + + 升高 109,Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74,乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病,慢性HBV携带者：3.5亿(中国: 近1亿) 慢性乙肝患者： 3千万 1020% 肝硬化 1 5 肝癌 全球死于HBV感染相关疾病: 100万人/每年 中国：28万人/每年,乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病,慢性HBV携带者：3.5亿(中国: 近1亿) 慢性乙肝患者： 2千3百万 1020% 肝硬化 1 5 肝癌 全球死于H
3、BV感染相关疾病: 100万人/每年 乙肝的防治问题是我们所面临 的巨大挑战,HBV感染,亚临床 急性肝炎 慢性肝炎 (70-75%) (25-30%) (5-10%) 重型肝炎 肝硬化 (0.1-0.5%) 肝癌,HBV感染可导致各种类型的肝炎,Acute infection,Asymptomatic carrier,Resolution,Chronic Hepatitis,Stabilization,Cirrhosis,Compensated,HCC,Death,HBV相关终末期肝病患者预后很差 预防和早期诊治十分重要！,中国乙肝防治 公众知识匮乏、乙肝歧视严重,2006年10月19日 中
4、国新疆19名乙肝携带者初中学生被强迫退学,“乙肝歧视第一案” 安徽，2003年,勇敢战胜乙肝 迎接健康明天,知识就是健康,规范化诊断 规范化治疗 规范化管理,勇敢战胜乙肝 迎接健康明天,知识就是健康,规范化诊断 规范化治疗 规范化管理,慢性HBV感染的诊断,携带者 慢性乙肝（HBeAg+慢乙肝，HBeAg-慢乙肝) 肝硬化（代偿期，失代偿期） 隐匿性慢性乙肝,实验室检查 生化学检测 (肝功能） 血清学检测（两对半） 病毒学、基因型和变异检测（HBV DNA） 影像学检查 目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定) 病理学诊断 肝组织活检,慢性乙型肝炎的诊断,乙肝两对半及其意义,感染（过）与
5、否？ 病毒存在与否？ 病毒存在状况？ 有无传染性？（与HBV DNA结合） 有无免疫力？,HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc,大三阳,病毒复制 具有传染性,双抗原阳性,小三阳,病毒停止复制或复制水平低 不再具传染性或传染可能性小 但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！,小二阳,乙肝病毒感染恢复期 （既往感染） 对乙肝已有免疫力,乙肝病毒感染恢复期 （既往感染）,未感染乙肝 但为易感者,接种乙肝疫苗成功 对乙肝已有免疫力,HBV DNA定性和定量检测,反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效 判断早期应
6、答情况，优化治疗方案,近年开展的HBV检测指标,高精度 检测 基因型 耐药检测（、多耐药检测） 定量,勇敢战胜乙肝 迎接健康明天,知识就是健康,规范化诊断 规范化治疗 规范化管理,慢性乙肝目前尚无特效的治愈药物 但近年来乙肝的抗病毒治疗有了很大进展 慢性肝炎的治疗历经： 休息营养疗法（20世纪60年代） 保肝护肝治疗（70年代） 免疫调节治疗（80年代） 抑制炎症治疗（90年代初） 抗病毒治疗（90年代末）,慢性乙肝的治疗原则,慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到,为什么要抗病毒治疗？ 何时开始抗病毒治疗？ 抗病毒治疗的方案有哪些？ 乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？,为什么要抗病毒治疗?,HB
7、V DNA水平越高，发生肝硬化和肝癌的风险越大,Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend p 0.01,(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访),“保肝” “降酶” 的作用到底有多大？,各种“保肝”、“降酶” 治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制 治“标”不治“本”,慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗乙肝的关键。,抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗,慢性乙肝的主要治疗措施 （中国慢性乙肝防治指南指
8、出）,抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗,最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗,什么时候开始抗病毒治疗?,如果你的HBeAg呈阳性,中国慢性乙肝防治指南2010,如果你的HBeAg呈阴性,中国慢性乙肝防治指南2010,如果你是肝硬化患者,代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：
9、HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高,上述情况，需要治疗,中国慢性乙肝防治指南2005,抗病毒治疗的方案有哪些?,选择正确的药物，首先要明确治疗目标,持续的 HBV DNA抑制,组织学改善 和ALT正常化,防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌,减少死亡 或进行肝移植,主要治疗目标,最终治疗目标,长期治疗,Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283,全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的在于持续抑制病毒，阻止疾病进展,“持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻
10、断肝硬化和肝癌的发生”,Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283 Lok AS 45:507539 EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242,干 扰 素：普通IFN PegIFN 核苷（酸）类似物：拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 （替诺福韦酯） 胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药,抗HBV治疗药物,干扰素和核苷（酸）类似物 是目前公认较有效的抗HBV药物,干扰素 普通干扰素 聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN-2a)和2b 核苷
11、(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定,选择正确的药物，需要知道药物的特性,干扰素治疗有哪些优点和缺点？,干扰素是通过调节机体免疫力和直接抗病毒而达到治疗目的 优点： 疗程相对固定 耐药率低 缺点： 为注射制剂，使用不方便 降病毒能力不强 副作用较大 禁忌症较多,EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242,普通IFN ： 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，6-12个月 PegIFN -2a: 180 g 每周1次，皮下注射，疗程1年 PegIFN -2b: 1-1.5g/Kg
12、每周1次，皮下注射，疗程1年,干扰素治疗,注意干扰素使用的副作用和适应症,核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？,核苷类药物直接抑制病毒复制 优点： 降病毒快速、强效 为口服制剂，使用方便 不良反应少 缺点： 疗程不确定 有耐药性,EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242,如何选择核苷类抗病毒药物?,拉米夫定贺普丁,可快速、持续抑制乙肝病毒的复制 安全性良好，是FDA批准的妊娠B级 进入国家基本用药目录和本省社保目录 用药经验丰富 价格相对便宜 缺点：耐药率较高,拉米夫定 (lamivudine)
13、（每日口服100 mg）,阿德福韦酯,持续抑制乙肝病毒复制 长期治疗耐药变异发生相对较少较晚 可治疗拉米夫定耐药患者 相对价廉 缺点：短期抑制病毒作用较弱 需注意肾功,阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg）,恩替卡韦,可快速、强效抑制乙肝病毒的复制 安全性良好 长期治疗耐药变异发生罕见 缺点：价格相对较贵 拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高,恩替卡韦 (entecavir) （每日口服0.51 mg）,47,替比夫定(LdT，素比伏),可快速、强效乙肝病毒的复制 HBeAg血清学转换率针对较高 安全性良好,是FDA批准的妊娠B级核苷类似物 价格居中 缺点：长
14、期治疗耐药变异发生不少见,替比夫定 (Telbivudine) （每日口服600mg）,耐药：阻止核苷类药物达到治疗目的的重要原因,+,理想的抗病毒药物,耐药低,什么是乙肝病毒耐药？,乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的 结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用， 从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。,原本有效的药物 对发生耐药变异后的病毒束手无策,变异前，药物有效抑制病毒,变异后，药物对病毒束手无策,耐药管理的时机选择阵地前移 耐药管理的方式选择加药策略,Santantonio et al, 2002,积极主动,PCR,hybridization,ALT,HB
15、V DNA,病毒学突破,临床耐药,突破,病毒学,生化学,6,12,months,ALT,被动处理,晚期挽救治疗,早期挽救治疗,预测耐药,预防耐药,如何进行疗效监测、治疗随访？,治疗过程中如何监测疗效？,中国慢性乙肝防治指南2010,治疗结束后如何随访？,ALT、AST等（肝功） 血清胆红素 (必要时) HBV 血清学标志 HBV DNA,半年内：至少每2 个月检测1 次 以后每36 个月检测1 次 至少随访12 个月 如有病情变化，应缩短随访间隔,治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：,中国慢性乙肝防治指南2005,乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？,树立正确的治疗预期，避免进入治疗误区
16、注意饮食和运动，养成良好的生活习惯,抗击乙肝道路中的分岔口,误区一：消极沮丧，丧失生活信心,是不是 不治之症？,会不会 传染给家人？,乙肝,了解乙肝，建立必胜信心,乙肝并非不治之症,合理的抗HBV治疗： 有效阻止疾病进展 预防和延缓肝硬化的发生 降低肝癌发生率 提高生活质量,信心是战胜疾病的法宝,抛却包袱，轻松投入生活,日常生活和工作不会传染病毒 共饮共食 共用餐具 一般生活接触 打喷嚏或咳嗽 拥抱,开怀是融入生活的关键,2005年中国慢性乙型肝炎防治指南,乙肝妈妈，同样可以拥有健康宝宝,怀孕期间： 尽量不用药B级药物 HBV DNA高者，用LdT 生产时： 你的宝宝出生时除了接种第一针乙肝疫
17、苗外，还需要注射一针乙肝免疫球蛋白,95%的宝宝不会感染HBV,2005年中国慢性乙型肝炎防治指南,健康心理，快乐每一天,快乐是健康生活的一部分,误区二：心急如焚，乱投医,轻信江湖骗术 祖传秘方，信不信由你 签约治疗，无效退款 专家大牌，权威认证 中草药配方，神乎其神 患者云云，现身说法,站定阵脚，切莫偏听偏信,端正态度，科学面对乙肝,注意饮食： 戒烟： 戒酒： 适当运动： 勿滥用药物： 接受正规抗HBV治疗：,寻求专业意见，接受正规治疗,目前获得全球公认的抗乙肝病毒治疗药物： 干扰素： 核苷(酸)类似物： 拉米夫定、 阿德福韦酯、 恩替卡韦、 替比夫定,2005年中国慢性乙型肝炎防治指南 L
18、ok. AS. McMahon BJ. Hepatologh.2009;50(3):1-36,误区三：药海茫茫，迷失方向,我该选择价格贵的还是便宜的 抗乙肝药物呢？,只要可以降酶 就是好药？,贵的好？便宜的实惠？,抗HBV治疗 的成本,药费,我们来算算抗乙肝病毒治疗的费用,病情恶化（肝硬化，肝癌）的额外费用,耐药继而换药的附加成本,治疗、护理的费用,初始治疗的“三原则”,不是所有的乙肝患者均需要抗病毒治疗,我国大概现在有9300万的乙肝阳性人群，需要治疗的只有1000万到2000万 携带者暂时不抗病毒,2005年中国慢性乙型肝炎防治指南,误区四：见好就收，半途而废,您是否曾经这么想过？,慢乙肝治疗是一个长期的过程,转阴万事大吉,擅自停药、换药，后果堪忧,抗击乙肝的“两个坚持”,坚持按时服药和定期随访 达到治疗目标,坚持按时服药，才能一步步地向更高的目标前进,远离误区，打好抗击乙肝保卫战,有效治疗乙肝，全家受益,只要病情获得稳定控制，您就能： 重归健康生活 再创职场佳绩 减轻家庭经济负担 减少病毒传染风险,勇敢战胜乙肝， 迎接健康明天,与您 携手同行，共抗乙肝,祝大家健康快乐,祝大家生活幸福,