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1、病史,患者郑某，男，27岁，于2013年04月15日，以“被风钻绞断右拇指、疼痛出血、活动障碍5小时”主诉急诊入当地医院。检查示：右拇指自掌指关节向远端脱套离断，仅桡背侧部分皮条相连，右拇指近节指骨粉碎性骨折。急诊行右拇指清创、骨折内固定、血管神经肌腱探查修复手术。现右手拇指及食指活动受限，为进一步康复治疗就诊我院。,手外伤史,康复评定,一、上肢ROM评定 二、肌力评定 三、感觉评定 四、手功能评定 五、日常生活活动能力评定,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （1）肩关节屈（0170） 体位：坐位或仰卧位（肱骨处于中立位）。 量角器摆放： 轴心：位于肱骨侧面的肩峰 固定臂：与躯干
2、平行 移动臂：与肱骨平行。 值得注意的是在患者屈肩的同时，轴心逐渐移向肩的后部，因此当测量终末位的角度时，轴心应置于三角肌群所形成皱褶末端。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （2）肩关节伸（060） 体位：坐位或俯卧位（肱骨处于中立位）。 量角器摆放： 轴心：位于肱骨侧面的肩峰 固定臂：与躯干（腋中线）平行 移动臂：与肱骨平行。 注意患者肩后伸时轴心的位置不变；运动时伴随有肩胛骨的轻微向上倾斜，避免肩胛骨的过度运动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （3）肩关节外展（0180） 体位：坐位或俯卧位（肱骨处于外旋位）。 量角器摆放： 轴心：位于肩峰的后部 固定臂：
3、与躯干(脊柱)平行 移动臂：与肱骨平行。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （4）肩关节内收、内旋（060） 体位：坐位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂中立位并与身体的冠状面垂直）。 量角器摆放： 轴心：位于肘关节的鹰嘴突 固定臂和移动臂：与前臂平行。 注意：当肩关节内旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （5）肩关节外展、内旋（070） 体位：坐位或仰卧位（肩关节外展90, 肘关节屈曲90，前臂中立位并与身体的冠状面垂直）。 量角器摆放： 轴心：位于鹰嘴突 固定臂和移动臂：与前臂平行。 注意：当肩关节
4、内旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （6）肩关节内收、外旋（080） 体位：坐位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂处于中立位并与身体的冠状面垂直）。 量角器摆放： 轴心：位于鹰嘴突 固定臂和移动臂：与前臂平行。 注意：当肩关节外旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （7）肩关节外展、外旋 （090） 体位：坐位或仰卧位（肩关节外展90，肘关节屈曲90，前臂旋前）。 量角器摆放： 轴心：位于鹰嘴突 固定臂和移动臂：与前臂平行 注意：当肩关节外旋
5、时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度 （8）肩关节水平外展 （040） 体位：垂直坐位（肩关节外展90，肘伸，掌心朝下） 量角器摆放： 轴心：以肩峰突为中心 固定臂：与肩峰至头颈的连线平行 移动臂：与肱骨平行。 （9）肩关节水平内收 (0130） 体位和量角器摆放：同水平外展。,康复评定,一、上肢ROM评定,2.肘关节活动度 肘关节伸展-屈曲 （0135-150） 体位：站位、坐位或仰卧位（肱骨紧靠躯干，肩关节外旋，前臂旋后）。 量角器摆放： 轴心：位于肱骨外上髁即肘关节皱褶的末端 固定臂：与肱骨干中线平行 移动臂：与桡骨
6、平行 在运动结束之后，由于肌肉组织的活动，与肱骨外上髁有关的肘关节皱褶的位置将产生变化，因此，量角器的轴心在终末位时需重新放置。,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度 （1）前臂旋后 （080-90） 体位a：坐位或站位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂处于中立位并与身体的冠状面垂直）。 量角器摆放： 轴心：位于尺骨茎突 移动臂：与腕关节掌侧横纹平行 固定臂：与地面垂直。 注意：在前臂旋后完成后，量角器需重新放置以确保移动臂通过前臂远端的中心。,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度 （1）前臂旋后 （080-90） 体位b：患者手握一支铅笔使其与地面垂直，其余同上。 量角器摆
7、放： 轴心：位于第三掌骨头 固定臂：与地面垂直 移动臂：与铅笔平行,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度 （2）前臂旋前（080-90） 体位a：坐位或站位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂处于中立位并与身体的冠状面垂直）。 量角器摆放： 轴心：位于尺骨茎突 移动臂：与腕关节背侧横纹平行 固定臂：与地面垂直。 注意：在前臂旋前完成后，量角器需重新放置以确保移动臂通过前臂远端背侧的中心。,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度 （2）前臂旋前（080-90） 体位b：患者手握一支铅笔使其与地面垂直，其余同上。 量角器摆放： 轴心：位于第三掌骨头 固定臂：与地面垂直 移动臂：与铅笔
8、平行,康复评定,一、上肢ROM评定,4.腕关节活动度 (1)腕关节掌屈 (080) 体位：坐位（前臂中立位，前臂和手的尺侧面置于桌面上）。 量角器摆放： 轴心：位于腕关节桡侧的桡骨茎突 固定臂：与桡骨平行 移动臂：与食指掌骨平行。 (2)腕关节背伸 (070) 体位和量角器摆放：同掌屈。,康复评定,一、上肢ROM评定,4.腕关节活动度 (3)腕关节尺偏 (030) 体位：坐位(前臂旋前，掌心朝下置于桌面上)。 量角器摆放： 轴心：位于腕关节背侧第三掌骨的根部 固定臂：与前臂平行 移动臂：与第三掌骨平行 (4)腕关节桡偏 (020) 同尺偏。,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度 (
9、1)掌指关节(MP)屈曲(090) 体位：坐位(前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上)。 量角器摆放： 轴心：位于掌指关节顶端中心 固定臂：与掌骨平行 移动臂：与近端指骨平行。,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度 (2)掌指关节(MP)过伸(015-45) 体位：坐位(前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上)。 量角器摆放： 轴心：位于掌指关节顶端中心 固定臂：与掌骨平行 移动臂：与近端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度 (3)掌指关节(MP)外展(025) 体位：坐位(前臂旋前，手心向下置于桌面上，手指伸直)。 量角器摆放： 轴心：
10、位于掌指关节中心 固定臂：与掌骨平行 移动臂：与近端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度 （4）近端指间关节（PIP）屈曲（0110） 体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上）。 量角器摆放：轴心位于近端指间关节的背侧中心 固定臂：与近端指骨平行。 （5）远端指间关节（DIP）屈曲（080） 体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上）。 量角器摆放：轴心位于远端指间关节背侧 固定臂：与中间指骨平行 移动臂：与远端指骨平行。,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度 （1）拇指掌指关节（MP）屈曲（050） 体位：坐位（前臂
11、旋后45，腕关节0位，前臂和手置于桌面上）。 量角器摆放： 轴心：位于掌指关节背侧 固定臂：与拇指掌骨平行 移动臂：与近端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度 （2）拇指指间关节（IP）屈曲（080-90） 体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上）。 量角器摆放： 轴心：位于指间关节背侧 固定臂：与近端指骨平行 移动臂：与远端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度 （3）拇指桡侧外展（050） 体位：坐位（前臂旋前，手掌朝下置于桌面上）。 量角器摆放： 轴心：位于拇指掌骨根部 固定臂：与桡骨平行 移动臂：与拇指掌骨平行,康复评定,
12、一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度 （4）拇指掌侧外展（050） 体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上，拇指旋转至手的掌侧面）。 量角器摆放： 轴心：位于拇指掌骨的根部 固定臂：与桡骨平行 移动臂：与拇指掌骨平行 （5）拇指对指 通过使用刻度尺测量拇指指腹至小指指腹的距离来评估 。,康复评定,二、肌力评定,徒手肌力检查（MMT）,康复评定,三、感觉评定,一般的感觉评定： 大头针检查痛觉 用棉签轻触皮肤测试触觉 用试管测试温度觉 震动的音叉测试振动觉,康复评定,三、感觉评定,（一）Semmes-Weinstein 单纤维感觉测定器 这是一种精细的触觉检查方法，可以测定
13、从轻触觉到深压的感觉。测定器是由20根不同编号的尼龙丝组成，编号最小的是1.65号，最大的是6.65号。检查时患者闭眼，用不同的编号尼龙单丝触碰检查部位，让患者回答是否有感觉，以最小的有感觉的尼龙丝编号为评定结果。 评定标准：正常1.652.83；轻触觉减退3.223.61；保护性感觉减退4.314.56；保护性感觉丧失4.566.65；感觉完全丧失6.65。,常用于手部感觉功能评定的方法：,康复评定,三、感觉评定,（二）两点分辨试验（two point discrimination 2PD） 这是一种可以定量的检查方法，能有效地反应感觉功能的恢复情况。美国手外科学会将2PD和手功能的关系确定
14、了相应的标准，如表16-5。 GEPI中仅以2PD值为准来确定手部感觉障碍对手功能的影响，方法如下： 1.感觉正常和异常的标准 规定在掌侧面，2PD6mm为正常，715mm为部分丧失，15mm为完全丧失。 2.从MP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关系 见表16-6。例如：拇指自掌指关节以远完全丧失感觉（2PD15mm），相当于手功能损伤20%，如果仅桡侧丧失感觉，则相当于手功能损伤8%。,常用于手部感觉功能评定的方法：,康复评定,三、感觉评定,（三）Moberg拾物试验（Moberg pick up test） 可用于测试实体觉。把装有近10种常用物品（螺母、回形针、硬币、别针、尖头
15、螺丝、钥匙、铁垫圈、约5 cm2.5 cm的双层绒布块、直径2.5 cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆纽等）器皿放于患者面前，令其先睁眼、后闭眼，把其中的物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。先测试患手，再测试健手。观察患者拾物时用哪几个手指？用何种捏法？,常用于手部感觉功能评定的方法：,康复评定,四、手功能评定,五、日常生活活动能力评定,康复评定,体格检查结果,右拇指背侧见两处长约1.5cm手术疤痕愈合好，右拇指感觉麻木。 屈腕肌肌力4级，伸腕肌肌力3级。, ROM：右拇指桡侧外展40，掌侧外展30；右拇指MP主动屈曲25，伸展5，PIP主动伸展0，屈曲20；腕主动背屈40，屈曲40
16、，尺偏主动30，桡偏10；右肩关节主动前屈130，外展70，后伸40。,ROM评定分析,康复评定,体格检查结果分析,正常手的结构特点 拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动 拇指指间关节-屈、伸活动 拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失,康复评定,体格检查结果分析,正常手的运动功能特点 手的功能模式 力性抓握（power grip） 精确抓握（precision grasp） 对掌（thumb opposition）活动,康复评定,体格检查结果分析,手功能的十三种基本形式,悬垂（suspension） 托举（hold） 触摸（touch） 推压（push and press） 击打（tap）
17、 动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp） 球形指尖握（ball pinch） 柱状抓握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏（multiple-tip pinch） 侧捏（lateral pinch）,康复评定,体格检查结果分析,手功能的十三种基本形式,悬垂（suspension） 托举（hold） 触摸（touch） 推压（push and press） 击打（tap） 动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp） 球形指尖握（ball pinch） 柱状抓
18、握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏（multiple-tip pinch） 侧捏（lateral pinch）,康复评定,体格检查结果分析,手功能的十三种基本形式,悬垂（suspension） 托举（hold） 触摸（touch） 推压（push and press） 击打（tap） 动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp） 球形指尖握（ball pinch） 柱状抓握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖
19、捏（multiple-tip pinch） 侧捏（lateral pinch）,康复评定,体格检查结果分析,拇指和食指关节活动度受限，影响手正常功能的实现。 其活动受限可能由肌力减退、疼痛、软组织损伤所致。 腕屈、伸肌肌力减退影响手功能的充分发挥。,故：需对拇、食指进行关节活动度训练； 对腕和拇、食指的进行屈、伸肌肌力训练。 以增加手指关节活动范围,康复治疗,患者骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。 可进行被动活动和抗阻力运动，康复治疗的重点是： 软化瘢痕 关节主动活动范同练习 功能活动训练（例如，日常生活活动等） 感觉再训练,康复治疗,一、物理因子治疗 二、关节活动度训练 二、肌力和耐力
20、训练 四、日常生活活动能力训练,康复治疗,一、物理因子治疗,软化瘢痕 超声波治疗 音频治疗 进行关节主动、被动运动前，采用局部蜡疗，软化瘢痕粘连和僵硬的关节，有利于患手的功能锻炼。,康复治疗,二、关节活动度训练,1.被动活动技术 2. 主动活动技术 腕关节的屈曲、伸展、外展、内收 掌指关节的活动 指骨间关节的活动 3. ,康复治疗,二、关节活动度训练,改善腕关节活动度 改善手的灵活性,康复治疗,二、关节活动度训练,改善MCP关节屈曲和对指练习,康复治疗,三、肌力和耐力训练,原则： 1抗阻训练原则 2. 超量恢复原则,从轻至重的分级抗阻训练，促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩，以引起适度的
21、疲劳，然后再适当休息，使肌肉在恢复及随后的超量运动中，恢复并发展其形态和功能。,康复治疗,三、肌力和耐力训练,橡皮泥 骨间肌肌力训练 蚓状肌和鱼际肌肌力 外在肌肌力训练 握力训练,康复治疗,三、肌力和耐力训练,变形球 全拳 勾拳 侧捏 三指捏 对掌,康复治疗,三、肌力和耐力训练,弹力治疗带 腕伸肌肌力训练 腕屈肌肌力训练 拇伸肌及拇外展肌肌力训练 拇指对掌肌肌力训练,康复治疗,三、肌力和耐力训练,弹力治疗带 指伸肌肌力训练 指屈肌肌力训练 骨间肌肌力训练 蚓状肌肌力训练,康复治疗,四、日常生活活动能力训练,借助日常生活活动训练，训练手的灵活性、协调性，防止手内肌萎缩。 在关节活动范围和肌力有一定恢复时，及时开始各种日常生活活动和功能活动练习，如刷牙、穿衣、洗脸、系扣子、吃饭等。,康复治疗,四、日常生活活动能力训练,上肢的粗大运动练习 折叠衣服 推移物品 举球投篮 太极拳 擦拭墙壁或窗户,手的精细运动练习 9孔插板游戏 串珠子游戏 用镊子/筷子夹捏小物件 打绳结 翻书 点钞,