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1、Case 1,男性，49岁。 反复晕厥。 先后住当地医院和兰州某大医院 入院前一天晕厥一次（2011.10.11 周二） 当地就诊 ECG 宽QRS波群心动过速，频率250次/分 周三入院心电图 QRS低电压，胸导联异常Q,晕厥后心电图：宽QRS波群心动过速，频率250次/分,诊断与治疗,心源性晕厥 室性心动过速（室颤？） 治疗 药物： ACEI(贝那普利2.5mg,QD) 美托洛尔23.75mg,QD) ICD： 2011.10.20,ICD（2011.10.20）,电击后随访 （2012.9.18）,8个ATP,放电,29.8J,随访调药 ACEI 贝那普利10mg QD 美托洛尔 47.
2、5mg, QD,VF(HR300)：CD 29.5J,29.8J,放电,建议 回家，加量服药 下午上班 要求住院,2012.12.6-7(周五住院),CD 30J,VT 发生频繁,调整方案,既往用药 ACEI 10mg,QD 美托洛尔 （减量） 23.73 mg, QD 可达龙150mg+5%GS iV ,10 mins 可达龙300mg+5%GS300mL, ivgtt 泵入 前6h 1mg/min 后18h 0.5mg/min 静脉维持72h 次日上午重叠口服可达龙 200mg ,Tid 10d,体会 VT不能不用的治疗-可达龙 病情平稳 无电击发生,Case 2,女性，48岁 心悸气短，
3、心率快 既往史 PDA术后 先天性二叶式主动脉瓣畸形伴中-重度狭窄，中度关闭不全 升主动脉及主动脉弓瘤样扩张,既往检查,既往检查UCG,入院心电图 AF2：1 HR150,11:00,心衰指标快速判断,BNP430,方案,诊断：器质性心脏病，AF, CHF 低分子肝素0.6ml Ih st 可达龙 5mg/kg,1h (300mg+300ml 5%GS) Ivgtt 50mg/h 持续泵入,共24h,减慢室率 - 转复为窦律,15:20,17:25,体会 胺碘酮转复AF效果好,胺碘酮，不能不知的事,由Charlier发现，并于1962年在比利时的Ladas实验室合成 1968年做为一个血管扩张
4、剂在法国上市，用于心绞痛治疗 70年代阿根廷罗森鲍姆（Rosenbaum）教授在临床应用中发现其有显著的抗心律失常作用 在南非，欧美国家 1985年美国食品与药品管理局（FDA）批准胺碘酮用于危及生命、反复发作的室性心律失常,胺碘酮指南，你知多少？,美国 1999年颁布胺碘酮临床应用指南 2007年指南进行更新 中国 2004年颁布胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2008年指南进行更新 2013心律失常紧急处理专家共识 “共识”除了在列表中给出了胺碘酮的基本信息外，在正文中也多次提到其正确应用的方法,抗心律失常，电生理作用？,AF-律率治疗 复律治疗 室率控制 维持窦律 室性心律失常 对于血流动
5、力学不稳定的室速、室颤，治疗有效率高达78%。,胺碘酮 一药三用,胺碘酮-多重离子通道作用 对钾通道 钠通道、钙通道及对受体作用相对较弱,梅开二度，主导机制新认识,产生复极后不应期同时不显著减慢传导,传统概念认为 心肌组织的复极与不应期同步结束,胺碘酮使复极结束时钠通道仍处于失活状态，心肌组织仍处在不应期内形成复极结束后的不应期,胺碘酮能产生明显的复极后不应期,药动学特征,脂溶性，几乎不溶于水 静脉负荷时：会出现血压下降，负性肌力 胺碘酮的化学结构与甲状腺素相似(200mg/碘75mg) 竞争甲状腺素受体（抗甲状腺素作用):对心脏的影响有类甲减样作用 抑制T3、T4进入细胞内 ; 抑制T4转成
6、T3; 抑制T3与核受体结合,肝脏代谢-肝毒性！,肾功能不全者可用,甲状腺毒性-第一年甲减（6%）甲亢（0.9%）,剂型不同，作用机制有别,静脉,机制 短期、类抗心律失常药物的作用 配伍 5%GS原液；不要向输液中加入任何其他制剂；大静脉 达峰 10-30min 负荷量 l0g 用法（每日不超过2000mg） 150mg/10min， 1mgmin静滴维持6h，后以0.5mgmin 18h维持。可持续3-4d （室性） 5 mgkg，1h；继之 50mg/h 静脉泵入。一般静脉用药 24-48 小时。（Af）,口服（长期）,机制 类药物的作用，即钾通道阻滞作用 200mg/片，胃肠道吸收缓慢且
7、不完全；与食物同可增加利用 达峰：4-7h 负荷量 10g 服用（非急性期的长期用药） 600mg，服用7-10天 400mg，服用7-10天 200mg 维持,胺碘酮顿服?,临床应用较少，相关资料与经验也少 用于阵发性房颤患者 患者需住院，监护下完成 30mgkg（体重60kg时顿服胺碘酮剂量1800mg，9片）,静脉过度到口服,静脉,720mg/d 1周 (0.5mgmin) 720mg/d 1周 720mg/d 2周,口服,600mg/d 二周,后200mg/d 400mg/d 二周,后200mg/d 200mg/d,口服胺碘酮在体内起效较慢，两者交替时，最好重叠数天,室上性心动过速,维
8、拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选 腺苷 地尔硫卓 在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。,心房颤动和扑动,心室率控制 对于合并心功能不全、低血压者应给胺碘酮 合并急性冠状动脉综合征，控制心室率首选静脉胺碘酮或B受体阻滞剂 电复律 推荐复律前给予胺碘酮 药物复律 有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。 择期转复时，可口服胺碘酮(200 mg，每日3次)，直至累积剂量已达10 g 预激合并心房颤动 可用胺碘酮或普罗帕酮，药物效果不好时应尽早电复律 禁用洋地黄、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(B
9、CD),室性心动过速,有器质性心脏病的持续单形室性心动过速。 血不稳定者立即同步直流电复律。 抗心律失常药物：首选胺碘酮 心室颤动无脉性室性心动过速 在CPR和电复律 建立静脉通道，考虑药物治疗。CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。 在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。,静注胺碘酮适应症?,室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮可用于改善电击除颤的效果； 不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速(包括单形性室速和多形性室速)； 适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常； 可用于房颤患者室率控制和节律控制 在房颤治疗中，房颤指南对静脉用胺
10、碘酮做了明确定位及建议：对于合并严重器质性心脏病的患者，优先考虑静脉用胺碘酮进行复律,口服胺碘酮适应症,房颤复律及维持窦性心律，但不能作为室率控制的首选。 对于长期维持窦性心律的药物选择：心衰患者首选口服胺碘酮长期维持窦性心律； 对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者，其心律失常或基础疾病的严重程度还不足以置入ICD，为了控制心律失常，可以考虑使用口服胺碘酮； 恶性心律失常的二级预防优选ICD，无法使用ICD的患者，考虑口服胺碘酮； 对于植入了ICD、应用了受体阻滞剂，但心律失常仍反复发作的患者，由于ICD对心律失常没有预防作用，为了减少ICD的放电，考虑使用口服胺碘酮。,特殊时期，用药谨慎,儿
11、童患者 胺碘酮在儿童患者中用药的安全性有效性尚未建立，因此不推荐儿童用药。（药监局：含苯甲醇注射液禁用于儿童肌肉注射） 妊娠患者 可有限性通过胎盘屏障-相对禁忌 哺乳期患者 胺碘酮可通过乳汁排泌-相对禁忌,急性期不良反应,肝损害 静脉炎 （浓度2mgml，临床通常 1mgml ） 低血压 缓慢性心律失常,慢性期不良反应,甲状腺功能异常 在3个月之内，一般不推荐常规监测甲状腺功能 服药前检查，服药三个月后再次检查 肝损害 当肝脏酶学高出2倍以上时，应考虑，立即停药 肺毒性 表现 咳嗽、发热、呼吸困难等 机制 胺碘酮引起磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化 CO弥散度可用于肺功能的监测，CO降低15提示肺间质病变 心脏 胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速（不到1）,2011年AHA发布声明 胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速 注意临床应用：QT间期延长到600ms时应当停药,服用胺碘酮常规检查,服用前 肝功能检查 甲状腺功能 X线胸片、肺功能 ECG 服用后 第一年3个月一次 第二年后半年一次复查,药物联用，需注意,美托 洛尔,CYP3A4,氯吡 格雷,辛他汀 CCB,华法 令,胺碘酮P450,结语,合理规范使用胺碘酮 正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证 规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效 正确处理不良反应，加强随访和监测,