抗生素合理使用988-文档资料.ppt

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1、背境,人类社会的老龄化 各种慢性病、肿瘤、糖尿病的增多； 各种创伤性治疗措施的使用； 免疫抑制剂、化疗、放疗等的普及；,器官移植病人的增多 环境的污染和病原体的变异 人口增多，交流增多 抗菌药物的开发跟不上耐药发生率,以致抗感染及抗生素的选择成为更突出的问题！,使用抗生素存在许多不合理性,普遍存在滥用情况。68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22% 药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。 选用不合理及用法不合理 围术期使用不规范,滥用抗菌药物表现种种,国内每年有20万人

2、死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用,一、常用-内酰胺类抗生素的分类及特点介绍,三、细菌耐药机制及治疗对策,五、我院耐药菌的种类及耐药情况,四、特殊病人感染的用药,内容提要,二、临床常用感染指标检测的意义,六、我院存在的常见不合理用药,何为-内酰胺类抗生素,指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素 最常用的青霉素、头孢菌素及碳氢霉烯类，以及新发展的头霉素类、单环-内酰胺类等其他非典型-内酰胺类抗生素。 此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。,青霉素类 -内酰 胺类 头孢菌素 头霉素类: 头孢西丁 氧头孢烯类：噻吗灵 非典型 单环类: 氨曲能 -内酰胺类 碳氢霉烯类

3、: 泰能、美平,* 青霉素 对葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对 -内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染； * 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr +菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。,青霉素类,对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr +菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力 其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染; 而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；,第一代头孢菌素,对Gr +菌的活性与一代头孢比较相

4、近 或稍差，而对Gr - 菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。 用于Gr + 和Gr 菌敏感的各种感染。 常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。,第二代头孢菌素,对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。,第三代头孢菌素,第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，故适用于：严重Gr 及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。 常用品种：头孢噻肟（凯福隆）、头孢曲松（菌必

5、治）、头孢哌酮（先锋必、抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶（复达欣、抗铜绿假单孢菌活力最强）,第三代头孢类代表药物,肠杆菌科 绿脓 排泄 其他 噻肟 + + 肾 肝内代谢 哌酮 + + 肝胆 出血倾向、难入CSF 曲松 + + + 肝胆 半衰期长、入CSF多 他定 + + 肾 免疫缺陷者感染,1、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度； 2、头孢哌酮与酒精作用：双硫醒反应醉酒、休克； 3、头孢地嗪具免疫反应调节作用，血药浓度高，组织分布广；,同三代头孢菌素比较：对内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中： 头孢吡肟 （马斯平）-用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引

6、起的肺炎、菌血症及败血症。 头孢匹罗-用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。 头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。,第四代头孢菌素,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,G+ 一代二代三代 G- 一代二代三代四代,对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。 主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。 适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。,其他内酰胺类头酶素,2）单环-内酰胺类,对多种-内酰胺酶稳定，对Gr 菌作用强，对Gr+

7、菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！ 以安曲南为代表。 适应证： Gr 菌感染或三代头孢无效的Gr 菌感染。,3）碳青霉素类,抗菌谱极广，对Gr-菌、 Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定。 代表品种为亚安培南（泰能），美洛培南（美平）。 适应证：各种细菌所致严重感染、病因不明的感染、院内感染以及免疫缺陷感染者。 过量、过快时中枢毒性反应：剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发 对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效；对病毒、真菌、支原体等无效！,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 G+ + + + 肠杆菌科 +

8、+ + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对酶稳定性 不稳 稳定 不稳 中枢毒性 + + +,4）-内酰胺酶抑制剂,与青霉素、头孢菌素合用时，可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。 有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强； 临床产品有： 阿莫西林+克拉维酸（力百汀 ）、替卡西林+克拉维酸（特美汀 ）、氨苄西林+舒巴坦（优力新 ）、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深 ）、哌拉西林+三唑巴坦（特治星）,肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + + 单胞菌 + + + 中枢感染 + + +

9、,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,b 内酰氨酶抑制剂,头孢哌酮舒巴坦（舒普生）的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。 哌拉西林他唑巴坦（特治星）对各种革兰阴性菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。,合理用药基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌：有样必采 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,抗生素治疗,目标治疗,经验治疗,什么是经验治疗？,在获得细菌学诊

10、断之前，或没有得到细菌学证据的感染，根据多种因素来选用药物,不是凭个人经验 不是凭推销商的介绍 不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好,选择感染部位的常见病原学(参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,根据以下因素,时间依赖性（短PAE） ：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类。 时间依赖性（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑 持续后效应-无或轻

11、、中度 在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间 超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,第一大类： 时间依赖杀菌作用,第二大类 浓度依赖杀菌作用药物,氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑、阿奇霉素 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数 有明显的持续后效应,血清CRP,CRP（C反应蛋白）,早于1930年发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白 CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断 在患者疾病发作时，CRP可早于WBC而上升，一般在感染后612 h就可检测到血中CRP

12、的升高，48 h达峰值。回复正常也很快，故具有极高的灵敏性。 如CRP含量界于1099mgL之间，则提示为局灶性细菌感染或菌血症；CRP含量大于100mgL以上者，则提示为全身性感染性疾病(败血症或其他侵袭性感染)。,检测CRP对于疾病的诊断虽无特异性，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标。 CRP的临床意义与血沉相同，在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，其升高幅度与感染的程度呈正相关。 恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CR

13、P上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。,血清降钙素原(PCT),是由甲状腺C细胞产生的一种蛋白质，无激素活性。 当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症时它在血浆中的水平升高。而且升高的情况与感染的严重程度、病程、死亡率密切相关 。 PCT水平的升高也可出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染，但是在这些病例中PCT水平通常低于那些有细菌性病灶的患者。 自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。 PCT与CRP都是感染性指标相比

14、较CRP来说，它具有特异性较高、病情相关度较好等优势。,PCT在危重病临床上的应用,早期诊断细菌感染和脓毒症（Sepsis），并判断严重程度和预后 鉴别病毒和细菌性感染 观察疗效，指导抗生素的应用： PCT持续不降，说明抗菌无效! 创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染 重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高 自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；,PCT参考值及临床意义, 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS 10100ng/ml 严重全身性感染、重度脓毒症, 脓毒性休克、MODS等 。,细菌耐

15、药的主要机制,产生内酰胺酶，约占80%。 细胞膜通透性改变： 如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为D2通道缺失 细胞靶部位改变： 如MRSA就是PBP2变为PBP2，使金葡菌耐甲氧西林。 细菌泵出机制的建立： 如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。,临床上最重要的革兰阴性菌内酰胺酶,超广谱内酰胺酶（ESBLs） 头孢菌素酶（ AmpC酶） 碳青霉烯酶（KPC酶）,产ESBLs菌的治疗对策,对ESBLs定植或感染病人要采取9条措施 用药可选用： 1、碳青霉烯类，如亚胺培南/美罗培南 2、-酰胺/酶抑制剂，如舒普深、特治星 3、头霉烯类抗生素，如头孢美唑、头孢西丁 4、氨基糖苷类抗生素，如阿米卡

16、星,产AmpC酶细菌的的治疗对策,青霉素类、头霉素类、单环类抗生素耐药 1、2、3代头孢菌素耐药 酶抑制剂复合制剂耐药 四代头孢菌素(马斯平)敏感 碳青霉烯类抗生素（亚胺培南/美罗培南）敏感,“超级细菌”知多少？,NDM1，并不是一种新的细菌，而是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携带了耐药基因。这个基因，是一种金属酶，-内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药 NDM-1的全称是新德里金属内酰胺酶-型 。,肾功能减退时应用抗菌药的减量法,轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,肌酐清除率 剂量调整 40-60 m

17、l/min 正常剂量的一半 40 ml/min 正常剂量的1/3,肾功能损害程度估算,(女)内生肌酐清除率(男)0.85 标准体重(男)502.3（实际身高英寸数50） 标准体重(女)=45.52.3（实际身高英寸数50）,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,1、可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、 氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑 2、可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、 头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南；,3、不宜应用

18、：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等） 头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万古霉素、两性霉素B（确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用）；,肝功能减退时抗菌药物的应用,1、避免使用药物 大环内：酯化物具肝毒性； 林可类：清除减少转氨酶增高 氯霉素：在肝内代谢减少，血液系毒性 四环素、土霉素：严重肝脂肪变性 磺胺类：引起高胆红素血症 异烟肼、利福平：可致肝毒性，可致高胆红血症 酮康唑、咪康唑、两性B：肝毒性、黄疸,2、严重肝病时减量慎用： 哌拉、阿洛：肾、肝清除，肝病时清除减少 噻肟、噻吩：肾、肝清除，严重肝病清除减少 3、肝功能减退时适用的抗菌药： -内酰胺类 氨基

19、糖苷类、多粘菌类 万古霉素、替考拉宁、磷霉素等,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症 常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 注意全身状态心功能、水盐平衡,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液

20、量大，药物消除慢 与血浆蛋白结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类 可以选用相对安全：大部分-内酰胺类,胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：

21、头孢哌酮及其复合制剂、头孢曲松、哌拉西林及其复合制剂、亚胺培南、美罗培南、氨苄西林、克林霉素、利福平 胆汁浓度低于血清浓度的抗生素有： 一代头孢、多数二代头孢、氨基糖甙类、万古霉素,（五）胆汁中抗生素浓度,病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染 （败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎） 多种细菌引起的混合感染 （需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌） 二重感染（细菌+真菌） 需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）,（八）联合应用抗菌药物的指征,（以两联为宜，且相互间具协同或相加作用）,第一类繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类 第二类静止期杀菌剂：氨基糖甙类

22、、多粘菌素类 第三类快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素 第四类慢效抑菌剂：磺胺类 联合用药的结果： 第一类+第二类：协同作用 第一类+第三类：拮抗作用 第二类+第三类：累加或协同作用 第三类+第四类：累加作用,细菌培养,G染色涂片：方便、区分大类 血培养：时机、双份、血量 如果标本来自密闭腔，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。 病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。不能简单地按其药敏测定结果随便用药。,我院近

23、年来细菌耐药性的变迁,优化抗菌治疗策略,我院常见抗菌药物使用不合理情况,无适应证滥用抗菌药物,儿科：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，血常规检测提示无继发细菌感染，大多在抗病毒的同时联用了抗菌药物。 内科：临床诊断“手足口病、病毒感染、呕吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待查、类风湿性关节炎”等均开具抗菌药物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急性水样腹泻等一般以病毒感染为主，由于对抗菌药用药指征把握不严，无明显细菌感染情况下，使用抗菌药而不用抗病毒药。 骨科：如腰椎间盘突出、骨质增生等无感染指征使用抗菌药物,选药不合理,如外伤皮肤、软组织预防感染使用氨曲南注射液，对G-菌作用强，对G+菌及厌

24、氧菌作用差，属窄谱抗菌素。皮肤及软组织感染最常见病原菌为金葡菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性菌引起，而氨曲南抗菌谱只针对革兰氏阴性菌，属于选药不当。 肠炎选用左氧氟沙星静脉输液，肠炎一般主张肠内给药比肠外给药效果好，故口服诺氟沙星或氧氟沙星即可。,用药起点高,轻易使用广谱高效抗菌药，不仅破坏了体内正常菌群，还导致二重感染和其他不良反应的发生，诱导细菌产生耐药性，给治疗带来困难，同时还增加患者的经济负担。 2011年1月 本院住院部抗菌药物使用（金额排名）：哌拉西林钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢噻肟钠齐佩能（亚胺培南西司他丁） 三线药只用在重症感染需重拳出击或二线药效不佳时,给药剂量与频次不合理,

25、时间依赖性（短PAE） ：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类。 时间依赖性（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、新型大环内酯类(阿奇霉素) 浓度依赖性 ：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 、甲硝唑 、两性霉素,门诊的难题,门诊青霉素类和头孢菌素类药物多为qd给药，给药间隔时间不规范。对于时间依赖性抗菌药，随着浓度逐渐增加杀菌活性也逐渐增大，当浓度增加到一定程度(4倍MIC)时与细菌受体结合很快达到饱和，即使继续增加药物剂量也不会显著增加疗效，将组织浓度保持高于细菌的MIC即可获得较好的临床效果。因此，药物浓度维持在MIC以上的时间，是评价疗效的重

26、要指标。 该类药物如果qd给药或全日用量一次用完往往达不到理想的治疗效果，反而易诱导细菌产生耐药性，并增加不良反应的发生率。,喹诺酮类药物为浓度依赖性抗生素，因一次性较大剂量给药可造成较高的Cmax(最大血药浓度)，从而产生最佳的杀菌作用和临床疗效。 本院左氧氟沙星注射液包装及说明书都已作更改：0.5g/瓶，一日一次，静脉滴注。 半衰期长如阿奇霉素、头孢曲松、氨基糖苷类（兼具后遗效应）抗生素可每日一次给药。本院检查处方发现阿奇霉素软胶囊0.125*14片/合,用法：2粒 TID PO。,临床常常给予患者NS250ml+奥硝唑针0.5g，vd，qd。奥硝唑为短半衰期药物，应改为0.5g，vd，b

27、id。而临床使用替硝唑时，0.4g，vd，bid也不合理。替硝唑半衰期长，一日一次给药，一次0.8g即可。虽然都是一类抗菌药物，但对儿童的禁忌有差别，说明书中甲硝唑和奥硝唑有儿童推荐剂量，而替硝唑已经明确12岁以下患儿禁用或不宜使用。 另外，控缓释剂型应整片服用，不可掰开服用。,氟喹诺酮类使用不合理,根据卫生部38号文件要求，氟喹诺酮类药物 经验性治疗：可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 目标治疗：可用于其他感染性疾病，要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。 临床诊断：子宫颈息肉，阴道炎。RP：莫西沙星0.4g qd

28、*1片，po。 除泌尿外科围术期可选用环丙沙星外，氟喹诺酮类药物应严格控制围手术期预防用药， 我院少部分手术仍选用福喹诺酮类作为预防用药。,联合用药不合理 同类药物,同类抗菌药物重复使用：作用和抗菌谱大致相同，两者联用并不能增加疗效而增加药物不良反应及患者的经济负担，如青霉素类与头孢菌素类两种作用机制相同的抗菌药物联用不合理。 两种抗菌药作用部位相似。二者均与细菌核蛋白体50S亚基结合，可竞争同一靶位而产生拮抗作用。如克林霉素+阿奇霉素,药理拮抗,速效杀菌剂+速效抑菌剂联用，由于快速抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，使速效杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用而会产生拮抗性，使疗效下降。如阿奇霉素静脉滴注时

29、，同时口服头孢克肟胶囊，二者合用可降低后者的效价。 目前临床认可-内酰胺类+大环内酯类联用，是因为抗菌谱的互补（大环内酯类对支原体、衣原体有效）。？ 口服抗菌药物可降低微生态制剂的疗效。如阿莫西林、头孢克洛等与双歧杆菌活菌制剂或地衣芽孢杆菌胶囊等合用，如有必要联用应错开服药时间。,药物-药物配伍禁忌,青霉素钠与碱性药物配伍可产生沉淀；如青霉素与氨茶碱的联用。因为混合液的pH值8，以致使青霉素失活。 磺胺注射液药物如磺胺嘧啶注射液，不易与酸性药物，如Vb、青霉素、四环素、盐酸麻黄碱等合用，否则析出磺胺沉淀，遇5%的碳酸氢钠注射液，析出磺胺沉淀； 阿洛西林 + 维生素B6可产生沉淀； 头孢他定 +

30、 维生素C可使维生素C含量下降； 头孢曲松 + 氟康唑可产生沉淀。,药物-药物药理反应,长期服用地高辛者加服甲基红霉素可增加地高辛毒性 注意防治戒酒硫（双硫醒）反应。 戒酒硫又称双硫醒，能使饮酒者体内乙醛蓄积，出现醉酒态，而被用于戒酒。母核的3位上有硫甲基四氮唑取代基的头孢菌素类-如：头孢噻污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢等，以及含有硫甲基四氮唑的甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃妥因等药物，均可在用药同时/前后因饮酒导致戒酒硫（双硫醒）反应，甚至危及生命。,服用他汀类降脂药患者，同时服用红霉素（大环内酯类）以及环孢霉素等免疫抑制剂、烟酸、贝特雷药物，可能会因增加他汀类还原酶抑制剂的作用，引

31、起致命性的横纹肌溶解性肌病 头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)联合应用，防止发生严重的肾损害 含有硫甲基四氮唑的抗菌药物会增加出血倾向，如：头孢孟多、头孢哌酮、头孢米诺、头孢替唑、头孢匹胺、头孢美唑、拉氧头孢在使用此类抗菌药物时，应同时补充维生素K,药物-溶媒,部分喹诺酮类如氟罗沙星、培氟沙星禁用0.9氯化钠稀释 青霉素类及部分头孢菌素类呈酸性的葡萄糖注射液可影响其活性 ，宜选用0.9氯化钠做溶媒。 头孢类如头孢唑啉半衰期短，溶于5葡萄糖注射液500ml中约2h滴完不恰当。该药应溶于100-250ml输液中lh内滴完，能在较短时间内达到较高的血药浓度，并减少因药物的分解而增加过敏物的产生。,谢谢！,