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1、1.了解哮喘的病因及发病机制。 2.掌握哮喘的临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。 3.熟悉哮喘急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法。,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,临床特征 以反复发作、带有哮
2、鸣音、呼气性呼吸困难。 冬春季节好发 约50%患者在12岁以前发病； 40%有家族史。,简介 支气管哮喘是一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大：全球约有1.6亿哮喘患者 新西兰:11%，欧洲 :13.5%，太平洋岛屿:65% 中国:1%-4%，城市高于农村，儿童多于成人，估计国内有哮喘患者约3,000万人,病因,遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 环境因素 吸入物,感染 食物 药物 气候变化 精神因素 运动 内分泌,镜下的尘埃螨,发病机制,1.免疫炎症反应 细胞免疫和体液免疫 2.神经因素 肾上腺素受体功能低下，迷走神经张力亢进。 3气道
3、反应性增高,哮喘发病 机制示意图,炎症细胞、 细胞因子、炎症介质 相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑 肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,病 理,早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。 镜下可见气道粘膜肿胀，粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，分泌物贮留。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，支
4、气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。,慢性气道炎症 管壁肿胀 粘液分泌增加 导致管腔狭窄,支气管痉挛 气道平滑肌收缩 引起管腔狭窄,临床表现,症状 典型哮喘 反复发作性呼吸困难，胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 咳嗽变异型哮喘 患者可无喘息，仅为咳嗽。,体征 望诊 胸部呈过度充气状 触诊 语颤减弱 叩诊 过清音 听诊 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现哮鸣音。 重症者可出现奇脉、胸腹反常运动、发绀。,并发症,气胸 纵膈气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病,实验室检查,痰液检
5、查 呼吸功能检查 FEV1、PEF 支气管激发试验 动脉血气分析 胸部X线检查 特异性变应原的检测,诊断标准,1.反复发作的支气管哮喘史； 2.发作时的典型症状和体征； 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.排除其他疾病 5.临床表现不典型 支气管激发试验（+） 支气管舒张试验（+） PEF波动20% 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,分期,急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,慢性持续期 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或
6、)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。 缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期哮喘控制水平的分级,鉴别诊断,左心衰引起的喘息样呼吸困难 COPD 上气道阻塞 变态反应性肺浸润,治 疗,治疗目标 1有效控制急性发作症状 2防止哮喘的加重。 3维持肺功能在接近正常水平。 4保持正常活动的能力（包括运动）。 5避免哮喘药物的不良反应。 6防止发生不可逆的气流受限。 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,哮喘控制的标准 1症状最少，包括夜间症状。 2发作次数减至最少。 3无需因哮喘而急诊。 4按需使用2受体激动剂最少。 5没有活
7、动(包括运动)限制。 6PEF昼夜变异率20。 7PEF正常或接近正常。 8最少或没有药物不良反应。,措施 消除病因 脱离变应原 控制急性发作 吸氧 持续低浓度低流量12Lmin 药物治疗 支气管扩张药 抗炎平喘药,肾上腺素受体激动药,茶碱类,M胆碱受体阻断药,肾上腺皮质激素,肥大细胞膜稳定药,炎症介质抑制剂,支气管舒张药,抗炎药,肾上腺素受体激动药,肾上腺皮质激素,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,磷酸二酯酶,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶,M受体阻断药,5-AMP,磷酸二酯酶抑制剂,+,_,_,各类平喘药作用机理示意图,+,肥大细胞,组胺,膜稳定剂,平滑肌,痉挛,舒张,_,_,2受体激动剂,
8、沙丁胺醇（舒喘灵） 气雾剂，100200ug次，雾化吸人， q46h。片剂24mg次，3次。缓释或控释片8mg次，早晚各一次。 特布他林（博利康尼） 气雾剂，500ug次， q8h。片剂2.5mg次，23次。 沙美特罗气雾剂，50ug次，雾化吸人， q12h。 福莫特罗气雾剂，1224ug次，雾化吸人， q12h。,抗胆碱能药物 可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，并有减少痰液分泌的作用。与2受体激动剂联合吸人有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 异丙托溴铵气雾剂，雾化吸人，每次4080ug（2 4喷），每天34次。,茶碱类 作用机理 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌
9、细胞内的cAMP浓度 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用,口服给药 一般剂量为每日6l0mgkg 氨茶碱，0.1g，每日3次 茶碱缓释或控释片，0.2g，早、晚各一次 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 静脉给药 氨茶碱0.125 0.25g加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。 负荷剂量为46mgkg，速度0.25mg （ kg.min ） ，维持量为0.60.8mg （ kg.h ） 。 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。,糖皮质激素,具有强大的抗炎抗免疫作用，是目前治疗哮喘最
10、有效的第一线药物。 控制哮喘持续状态或危急发作 作用机制 GCS复合物核内调节炎症相关基因转录 抑制某些炎症相关蛋白（细胞因子类、NO合酶、磷脂酶A2、环氧合酶）的表达； 促进某些抗炎症蛋白（酯皮素、2受体、血管皮素等）的表达抗炎作用。,目前常用的吸入性GCs有五种,丙酸氟替卡松（FP） 二丙酸倍氯米松（BDP） 布地奈德（BUD） 曲安奈德（TAA） 氟尼缩松（FNS）,脂溶性,低,高,吸入给药 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少 全身性不良反应较少,口服给药 急性发作，病情较重或重度持续（四级），吸入大剂量激素治疗无效的患者，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松
11、龙或甲强龙等。 静脉用药 严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或甲基泼尼松龙（80160mgd）。,白三烯调节剂,白三烯调节剂 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。 应用本品可减少中重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。 扎鲁司特20mg，口服，每日2次，或孟鲁司特10mg，口服，每天1次。,其他药物 抗生素 色甘酸钠 抗组胺药物 可能减少口服激素剂量的药物 中药：可辨证施治，并酌情,免疫疗法 特异性免疫 又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反
12、复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。 非特异性免疫疗法 如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品，抑制变应原反应的过程。,哮喘的教育与管理,应使患者了解或掌握以下内容： 相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作； 了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的激发因素，以及避免诱因的方法； 简单了解哮喘的本质和发病机制； 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法； 学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记哮喘日记； 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法； 了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应； 掌握正确的吸入技术(MDI或spacer用法)； 知道什么情况下应去医院就诊； 与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。,1.试述支气管哮喘的临床特征。 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。 3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。,复习思考题,谢 谢,