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1、第一节 无菌术（ asepsis ） l概念 无菌术：是针对微生物及感染途径所采取 的一系列预防措施，其内容包括：灭菌 、 消毒法、操作规则及 管理制度。 灭菌：是指杀灭一切活的微生物。 消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微 生物，但并不要求清除或杀灭所有微生 物（芽胞）。 伤口沾染的来源 l皮肤 l鼻咽腔 l感染病灶和有腔器官 l空气中的微粒 l器械、用品、药物等 预防手术后感染的措施（laufman） l外科工作人员的训练（discipline） l改善病人的抗感染能力（defense mechanism） l应用消毒剂和抗菌药（drugs） l手术室的合理设计（design） l必要的着
2、装、器械、用品（devices） 一、清除细菌的方法 l机械除菌法：刷洗、隔离、滤过。 l物理灭菌法：热力、紫外线、放射 线、超声波。 l化学消毒法：醇类、氧化剂、表面 活性剂、酚类、烷化剂。 物理灭菌法1、高压蒸气灭菌法： 最普遍，效果可靠。 l用蒸气压力104.0137.3kPa(1520 lbf/in2) 时，温度可达121126 ，维持30分钟，即能 杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一 切细菌。 l物品灭菌后有效期为2周。 l多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、 玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。 高压蒸气灭菌法的注意事项 需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般控制在 6
3、0cm35cm25cm； 放入灭菌器内的包裹，不要排得太密； 包内和包外各贴一条灭菌指示带； 易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸 气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免 变钝； 瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口， 如用橡 皮塞的，应插入针头排气； 已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭 菌的物品分开放置，以免弄错； 要有专人负责。 2、煮沸灭菌法 l适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品。 l在水中煮沸至100后，持续1520分钟，一般细菌可 被杀灭，但芽胞至少需要煮沸1小时才能杀灭。 l如在水中加碳酸氢钠，使成2碱性溶液，沸点可提高 到时候105，灭菌时间缩短至10分
4、钟，并可防止金属 物品生锈。 l高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一 般应延长灭菌时间2分钟。在高原地区，可应用压力锅 来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为127.5 k Pa，锅 内最高温度能达124左右，10分钟即可灭菌。 煮沸灭菌法注意事项 物品必须完全浸没在水中； 橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即 可，以免煮沸过久影响质量； 玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热 而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒 、 内芯； 灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品 ，应重新计算时间； 煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。 3、火烧法 l
5、容器内倒入95%酒精少许 ，点火直接燃烧，用于金 属器械。 l适于金属器械在紧急情况 下应用。 4、紫外线 l适用于手术时、治疗室、 隔离病房或必须进行清洁 消毒的病房。 l可杀灭悬浮在空气中和依 附于物体表面的微生物。 化学消毒法 l包括药液浸泡和气体熏蒸两种，用于皮肤消毒和不耐高温灭菌的物品。 l常用的化学消毒剂： 1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液：浸泡时间为30分钟，常用于刀片 、剪刀、缝针的消毒。1000ml中加医用亚硝酸钠5g，配成“防锈新洁尔灭溶液“ ，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次。 70酒精：浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。酒精应每周过滤，并 核对浓度1
6、次。 甲醛溶液：10%浓度适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒，浸泡 时间为30分钟。40%甲醛2与高锰酸钾1比例计算，用于气体熏蒸。 2戊二醛水溶液：浸泡1030分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭 菌效果更好。 1:1000氯已定（洗必泰）溶液：抗菌作用较新洁尔强。浸泡时间为30 分钟。 2.5-4%碘酊：用于皮肤消毒，涂抹后自干用70酒精脱碘2次，以免刺激 性皮炎。面部、会阴部、供皮区、小儿皮肤以及粘膜等部位禁用。 注意事项： l浸泡前，器械应去污、擦净油脂； l消毒物品应全部浸入溶液内； l剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴 节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在 消毒液内； l使用前，需
7、用灭菌生理盐水将消毒药 液冲洗干净。 二、手术人员和病人手术区域 的准备以及术中无菌原则 手术人员术前准备 1、一般准备: 换穿手术室准备的洗 手衣裤和鞋，戴好口罩 及帽子。剪短指甲。皮 肤破损有化脓感染时， 不能参加手术。 2、手臂消毒法 （1）肥皂刷手法 l洗:用肥皂水一般清洗手、臂至肘上10cm。 l刷:用无菌刷蘸肥皂水刷洗双手及臂，从指尖到肘上约 10cm，分三段交替刷洗。刷后用清水冲净，冲洗时保持 肘关节于最低位，刷洗3遍共10分钟。 l擦:用无菌巾揩干双手及臂，或用烘干器吹干。 l泡:双手泡于70%酒精或新洁尔灭内5分钟，至肘上约6cm 。 l洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下
8、垂。不能 接触未消毒物品，否则重新浸泡消毒。 （2）灭菌王刷手法 l灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。 l清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后。 l用无菌刷蘸灭菌王溶液35ml，刷手和前臂3分 钟，流水冲净，用无菌纱布擦干。 l再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。 （3）碘尔康刷手法 l肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟。 l清水冲净，用无菌巾擦干。 l用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍 ，稍干后穿手术衣和戴手套。 碘附刷手法 l肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm 2遍，共5分 钟。 l清水冲洗，用无菌纱布擦干。 l用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。 3、穿无菌手术衣 打开手术衣
9、，注意衣服的正反 提起衣领两角 两臂前伸、勿过度外展 由护士协助穿手术衣，注意协双手交叉提起腰带向后递，注意协 系好腰带和衣带， 助者只能站在术者身后协助穿衣 助系腰带的护士不可触到术者的双手 注意不可过紧或过松 松 4、戴无菌手套 l戴干手套法 l戴湿手套法 病人手术区的准备 l目的:是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌 。 l可用松节油或乙醚拭去皮肤上的油脂或胶布残迹 ，然后用2.53碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后 ，以70酒精将碘酊擦净两次。 l对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一 般用1:1000新洁尔或碘伏消毒。 l在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦23次。 注意事项 l涂擦药物时，应由
10、手术区中心部向四周涂擦。 l如为感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外 周涂向感染伤口或会阴肛门处。 l已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁 处。 l消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。 消毒范围 颅脑手术 颈部手术 消毒范围 （右）胸部手术 腹部手术 消毒范围 腹股沟和阴囊部手 （左）肾部手术 消毒范围 会阴及肛门部手术 四肢不同手术 铺无菌单 l目的：显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖 ，以避免手术中的污染。 l常用的是粘贴无菌塑料薄膜。 l小手术仅盖一小孔巾。 l如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的 布单。 l原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖 。 方法 l用
11、4块无菌中，每块的一边双折少许，在切口四 周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区(如 下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧。 用布中钳在交角处夹住，以防移动。 l大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过 手术台边缘30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾 将远端包裹，反之亦然。 手术进行中的无菌原则 l穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部 以上都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边 缘以下的布单，也不要接触。 l不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无 菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。 l手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套 。前臂或肘部碰触
12、有菌地方，应更换无菌手术衣或加套 无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔 离作用不再完整，应加盖干的无菌单。 l在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退 后一步，转过身，背对背地转到另一位置。 l手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、 腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口， 以免异物遗留腔内，产和严重后果。 l切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线 固定，仅显露手术切口。 l作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次 。 l切开空腔脏器，用纱布垫背保护周围组织。 l参观人员不可太近或站得太高，走动。 l术中不应开窗或用电扇吹向手术台。
13、手术室的无菌管理 l凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口 罩。参观人员不得超过2人。 l患急性感染性疾病者不得进入手术室。 l同一手术间同一天内先作无菌手术，后作污染或感染手 术。 l手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物 。 l定期进行空气消毒。常用乳酸消毒法:100m3空间用80% 乳酸12ml，加热蒸发后，紧闭门窗30分钟后再打开通风 。或用40%甲醛每m3空间2ml加高锰酸钾2g薰蒸，封闭 12h后通风。（破伤风、气性坏疽手术后） lHbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台 可撒布0.1%次氧酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或 用5%碘附清拭。
14、 第二节 手术基本操作 l切开 l分离 l止血 l打结 l缝合 切开 l理想的切口：接近病变部位，显露充分，有利 于手术操作，便于延长切口。减少组织创伤， 尽可能避开重要的神经、血管，有利于组织愈合 。适合局部解剖和生理特点。 l手术刀的执法：执弓式；抓持式；执笔式 ；反挑式。 l切开皮肤前固定皮肤，刀腹与皮肤垂直，用力均 匀的一次性切开皮肤及皮下组织。 皮肤切口的选择和切开原则 l切口距离病变部位最近 l切口损伤最小 l切口便于延长 l切口足够长度 l有利于术后功能、外形恢复 l尽量顺皮纹切开 分离 l锐性分离：用刀或剪对组织进行切开、剪 开，使用较致密的组织，必须在直视下进 行。 l钝性分
15、离：利用血管钳、刀柄、剥离纱球 甚至是手术者手指在组织间隙和疏松组织 间进行分离，忌粗暴。 止血 l压迫止血 l结扎止血 l电凝止血 l应用止血物 打结 结的种类：方结 三重结 外科结 (1)单结 (2)方结 (3)外科结 (4) 三叠结 (5)滑结 (6)假结 打结方法打结方法 缝合 缝合的基本原则 要保证缝合创面或伤口的良好对合。 注意缝合处的张力。 缝合线和缝合针的选择要适宜。 皮肤缝合注意事项 l等距，包括边距和间距 l等张，尽量使每根缝线承受的张力相等 l减少皮下死腔 l彻底止血，减少污染 l注意缝合后的美容效果 常见缝合方法简介 1、单纯缝合法： 单纯间断缝合：操 作简单，应用最多
16、， 每缝一针单独打结， 多用在皮肤、皮下组 织、肌肉、腱膜的缝 合，尤其适用于有感 染的创口缝合 单纯间断缝合 常见缝合方法简介 连续缝合法： 在第一针缝合后打结 ，继而用该缝线缝合 整个创口，结束前的 一针，将重线尾拉出 留在对侧，形成双线 与重线尾打结。 连续缝合法 常见缝合方法简介 连续锁边缝合法： 操作省时，止血效果 好，缝合过程中每次 将线交错，多用于胃 肠道断端的关闭，皮 肤移植时的缝合。 连续锁边缝合法 常见缝合方法简介 8字缝合： 由两个间断缝合组成 ，缝扎牢固省时，如 筋膜的缝合。 两种8字缝合法 常见缝合方法简介 2 内翻缝合法： 使创缘部分组织内翻，外 面保持平滑。如胃肠
17、道吻 合和膀胱的缝合。 间断垂直褥式内翻 缝合法：又称伦孛特 (Lembert)缝合法，常用于 胃肠道吻合时缝合浆肌层 。 间断垂直褥式内翻缝合法 常见缝合方法简介 间断水平褥式内翻缝 合法：又称何尔斯得 （Halsted）缝合法， 多用于胃肠道浆肌层 缝合。 间断水平褥式内翻缝合法 常见缝合方法简介 连续水平褥式浆肌层 内翻缝合法：又称库 兴氏（ Cushing ）缝 合法，如胃肠道浆肌 层缝合。 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法 常见缝合方法简介 荷包缝合法： 在组织表面以环形连 续缝合一周，结扎时 将中心内翻包埋，表 面光滑，有利于愈合 。常用于胃肠道小切 口或针眼的关闭、阑 尾残端的包埋、造瘘 管在器官的固定等。 荷包缝合 常见缝合方法简介 3 外翻缝合法： 使创缘外翻, 被缝合 或吻合的空腔之内面 保持光滑，如血管的 缝合或吻合。 间断垂直褥式外翻缝 合法：如松驰皮肤的 缝合。 间断垂直褥式外翻缝合法 常见缝合方法简介 间断水平褥式外 翻缝合法：如皮肤 缝合。 间断水平褥式外翻缝合法 常见缝合方法简介 连续水平褥式外翻缝 合法 ：多用于血管壁 吻合。 连续水平褥式外翻缝合法