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1、2013年11月12日 AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议,2013年12月17日 ASH/ISH 社区高血压管理临床实践指南,新的高血压指南/建议相继发布,2013年12月18日 JNC8 美国高血压指南,2013年6月15日 ESH/ESC 动脉高血压管理指南,2014年1月 加拿大高血压教育计划 CHEP建议,不同指南对血压目标值的推荐并不一致,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,这是目前值得关注和深入研究的重要动向,高血压是多种心脑血管疾病重要病因，但人们对高血压的认识，正如
2、看到海面中一座漂浮的冰山,高血压,海明威在午后之死 中说：“冰山运动之雄伟壮观，是因为他只有八分之一在水面上。,血压目标数值 是指导高血压治疗的唯一指标吗？,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2013指南,降低心脑血管事件风险,2010中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,降压治疗更大程度获益, 应该关注或重视怎样的干预策略？,指南对高血压的新定义 高血压是“心血管综合征“,高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏
3、、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前,2009年 美国高血压学会(ASH) 高血压写作组(HWG),2010年 中国高血压防治指南,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。,降压+器官保护,靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 左室功能障碍 脑小血管疾病 蛋白尿 / GFR下降,代谢症状到糖尿病,降压+减少事件,药物 干预策略,Cardiovascular Disease Risk,心血管风险,疾病进程; 10 - 50 年,Williams B. Lancet. 2006; 368:
4、 6-8,高血压损伤进程及药物干预策略,心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 痴呆 肾脏疾病 死亡,高血压: 血脂异常 血糖异常 血压失调 无靶器官损害 无心血管疾病,Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.,高血压与心血管病变进程,(一) 强调早期干预控制心血管风险,BP ,BP ,BP ,BP ,代谢综合征 血脂异常 高血压,LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病,MI 卒中 CHF ESRD,心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病,危险因素,高血压,靶器官损害,临床疾病,心血管事件 死亡,Zanchetti
5、 et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,在高血压导致的疾病进程中 越早干预，越多获益,降压治疗新趋势：关注数量，重视质量,(二) 关注治疗过程的血压控制质量,年龄 吸烟 血压BP LDL/HDL 糖尿病 氧化应激,血压,LDL/HDL 炎症,小动脉弹性,遗传因素,内皮功能 受损,粥样硬化,心血管事件,脉压 PWV 大动脉弹性,(三) 重视心血管风险标记指导治疗,2013 ESHESC 指南新增内容 更加关注靶器官损害指导的治疗,2013 ESHESC 指南更新要点,重视以靶器官损害预防或逆转为目标 的优化治疗策略,低风险高血压患者从积极治疗中显著受益 除血压达标
6、外，靶器官损害的预防或逆转应成为优化降压治疗的目标 LVH、MAU等敏感、特异又简易的心血管病理生理指标或将成为指导治疗的重要标记,高质量降压,LVH/MAU/IMT,减少终点事件,高血压优化治疗策略新动向,心肾事件链 的中间阶段,靶器官损害：高血压病程中的战略关键,指南强调进行危险分层时 仍然需要尽可能筛查靶器官损害,靶器官损害指标的预测价值、可行性、可重复性和性价比,指南同时建议持续寻找靶器官损害,对于无症状性靶器官损害标志物，治疗导致变化的灵敏度检测， 改变需要的时间以及改变的预后价值,LVH：合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者,Adapted from Verde
7、cchia P et al Circulation 2001;104:20392044.,0,2,4,6,8,10,12,1,2,3,0,0,5,10,15,20,25,30,35,累积增加脑血管事件的发病率(%),心电图检测,超声心动检测,随访时间(年),0,2,4,6,8,10,12,0,5,10,15,20,25,30,35,LVH+,LVH,LVH+,LVH ,LVH,LVH+,LVH,LVH+,0.73,2.04,0.57,1.50,脑血管事件发生率 (每100例患者/年),随访时间(年),p=0.0001,p=0.0001,1,2,3,0,LIFE 研究 左心室肥厚与心血管事件的关
8、系,0,2,4,6,8,10,12,14,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,一级复合终点*,心血管死亡,总死亡,心血管事件百分率 (%),无左心室肥厚,随访(月),Adapted from: Devereux R et al. JAMA 2004;292:2350-6,随访(月),随访(月),有左心室肥厚,特殊人群的治疗策略 6.11.4 左心室肥厚,LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的
9、情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。,基线和1年后的白蛋白肌酐比,Ibsen H et al. Hypertens 2005; 45:198-202,第一次事件的患者百分比 (%),0,2,4,6,8,10,12,14,16,1,21 / 0,67,0,67,1,21 / 0,67,1,21 / 0,67,主要终点,脑卒中,心血管死亡,心梗,LIFE研究 白蛋白肌酐比与心血管风险,微量白蛋白尿改变作为 心血管和肾脏事件预后的预测因子,0,1,2,从基线到2年后UACR风险比的改
10、变,0.140,A) 心血管死亡,降低 50% vs 最小改变,最小改变,增加 100% vs 最小改变,B) 复合心血管终点,C) 复合肾脏终点,0.0001,0.032,0.0001,0.019,0.005,心血管和肾脏事件预后随着MAU的增加而增加，随着MAU的降低而减少,Schmieder et al. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1353-64.,ONTARGET/TRANSCEND研究,降低 50% vs 最小改变,最小改变,增加 100% vs 最小改变,降低 50% vs 最小改变,最小改变,增加 100% vs 最小改变,心血管死亡率与蛋白尿水平正相关
11、,30mg/dl,30-299mg/dl,300mg/dl,蛋白尿水平,年龄 (岁),Muntner P et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13:745-53,累积心血管死亡率,Microalbuminuria reduction in hypertensive patients is accompanied by CV event reduction,Ibsen et al. Hypertension. 2005;45:198-202,KaplanMeier plot for the composite end point by UACR categories (f
12、ractions of patients experiencing from an end point). Primary composite end points (CEP): the first occurrence of cardiovascular death, nonfatal stroke, and nonfatal MI.,Analysis from LIFE trial,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗： 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗 血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ARB或ACEI治疗 降低白蛋白尿应作为糖尿病肾病治疗目标之一,
13、American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,NKF-KDOQI糖尿病肾病指南2007,2011年美国高血压协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿,尿蛋白已成为糖尿病肾病的降压治
14、疗中另一标记,高血压患者早期治疗，早期获益,Urinary protein excretion at baseline (ARB) and after ARB+diuretic treatment,Diuretics reduced proteinuria from the basal value of 1.10+0.62 to 0.630.39 g/day (mean SD, P0.001).,充血性心衰,Sutton-Tyrrell K et al. Circulation. 2005 Jun 28;111(25):3384-90,在2488例Health ABC研究的参与者，基线时测量他
15、们的大动脉PWV值，随访4.6 年，统计总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生。评估大动脉PWV是否与 老年人总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生有关。结果显示PWV升高增加 老年人心脑血管事件风险,冠心病,卒中,P=0.01,P=0.001,P=0.33,K-M估算值,第一四分位数,第二四分位数,第三四分位数,第四四分位数,随访时间(月),随访时间(月),随访时间(月),PWV升高增加心脑血管事件风险,LIFE研究中靶器官损害/中间终点的改变 “Differential Drug effects in the LIFE study” Regression of LVH (ECG and
16、 ECHO) Carotid IMT Myocardial fibrosis Left Atrial size New-onset Diabetes Regression of Albuminuria New-onset AF,LIFE: ECG-LVH Regression from Baseline,B Dahlf et al. Lancet 2002;359:995-1003,Devereux R, et al. JAMA. 2004;292:2350-2356,Impact on LVH Regression on Clinical Outcomes in LIFE study,Haz
17、ard Ratio: 0.36 (0.23-0.59) p.001,LIFE: New Onset Diabetes by Treatment Group,Study Month,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,0,2,4,6,8,10,Proportion of patients, %,Atenolol,Losartan,Dahlof B, et al. Lancet 2002,25% reduction P0.001,LIFE - Median changes in albuminuria,1,2,3,4,5,Time from baseline (ye
18、ars),-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0.0,Change from baseline (median, mg/mmoL),Losartan,Atenolol,* p = 0.001,*,*,特殊人群的治疗策略 6.11.2 房颤,对伴有LVH的高血压患者的研究结果的后续分析表明，ARB(氯沙坦)在预防房颤第一次发生方面显著优于阻滞剂(阿替洛尔)和钙拮抗剂(氨氯地平)，这一结果与在心衰患者中进行的同样分析的结果一致。 由于可用的数据的异质性，其结果提示ARB的益处可能限于预防合并有结构性心脏病的高血压患者的房颤的发生，比如左心室肥厚或功能不全，或者心血管高危但既往没有房颤病史的患者
19、。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,LIFE研究显示： 新发房颤显著增加高血压患者CV风险,7. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,P=0.021,P=0.000,P=0.055,P0.001,LIFE研究： 氯沙坦有效预防高血压患者新发房颤,氯沙坦有效预防房颤，优于阿替洛尔,发生首次事件的 患者百分比 (%),时间（月）,氯沙坦 阿替洛尔,7. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,总 结,新的高血压指南/建议相继发布，但不同指南对血压目标值的推荐略有差异 以长期高质量血压控制和预防或逆转靶器官损害为目标的优化治疗策略是今后高血压治疗重点关注的内容 氯沙坦降压强效、平稳、持久，具有逆转LVH、降低蛋白尿等靶器官保护作用，是高质量降压的首选,