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1、前言,胆囊切除术,Definition,NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 经自然腔道内镜手术,History of NOTES,历史追溯,泌尿外科NOTES先驱 1879年，膀胱镜问世。 1908年，经尿道碎石。 1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。 1970年，输尿管镜。 1901年，第1例经阴道腹腔内镜检查。 1976年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除术。,History of NOTES,1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的设想。 1998年，Apollo小组成立，2000年Kalloo活
2、体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。 2002年，Gettman首次报道经阴道猪肾切除术。 2004年，Rao等首例人体经胃阑尾切除术。 2005年, Jagannath和Park分别报道了经胃输卵管结扎(尸体)和经胃胆囊切除（猪）。,History of NOTES,2005年7月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR）,首次将这些体表无创的内镜手术定
3、义为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白皮书。,NOTES 种类,pure NOTES：指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道。 hybrid NOTES: 指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。,NOTES的优势及特点,手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。 创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻。 避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。,NOTES的优势及特点,适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度
4、或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。 最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后恢复较快，住院时间明显缩短。,自然腔道的选择,经食道入路途径 经胃入路途径 经结直肠入路途径 经阴道入路途径 经膀胱入路途径,经胃入路途径,经口腔入胃途径：,经胃入路途径,黏膜瓣安全阀技术：在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道,形成一活瓣,不仅有效防止胃液溢出,同时能简化穿刺孔闭合程序。,经胃入路途径,经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。,经结直肠入路途径,多选择在直肠和乙状结肠交界处造口,经阴道入路途径,阴道后穹窿穿刺，可在直视下进行。,经膀胱入路途径,经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，5 mm的膀胱穿刺
5、孔可无需关闭。,经食道入路途径,利用经食道超声协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立进入胸腔的通道。,经食道入路途径,自然腔道的对比,Autorino R . Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.,NOTES器械,NOTES器械操作平台,TransPortTM,直径18 mm，有4个较大的操作通道,可
6、同时置入3种器械进行操作, 进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子和器械的位置,从而保持稳定的视野,方便手术操作。,TransPortTM,Direct Drive Endoscopic System,Direct Drive Endoscopic System,NeoGuide system,NeoGuide is available for use in colonoscopy, creates a real-time 3D map of the patients colon.,TEM platform,Transanal Endoscopic Microsurgery,Master sy
7、stem,Cobra system,The Cobra device has been developed by USGI to solve the issue of triangulation. They added 3 independent arms to the TransPortTM.,Viacath system,EndoSamurai,EndoSamurai consists of a 15 mm exible endoscope, two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel. Gast
8、rointestinal tract.,Miniature Robot,Miniature Robot,R-Scope,双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像系统与2个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度大为降低, 同时具有灌注CO2的专用通道。,ANUBIScope,吸引、扩张、分离、缝合,160R Endoscope,160R Endoscope,g-Prox,通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合, 穿过缝针带入线扣。缝针退出后,推入另一个线扣,从而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需
9、要撤出或重新定位。,问题与挑战,空腔脏器切口关闭 缝合与吻合 空间定位 切除标本取出 腹腔感染 新设备与器械的开发 并发症及术中出血 气腹建立方法,T-tag,T-tag,T-tag,Occluder,The occluder system consists of a self-expandable double -umbrellashaped device (23 and 25 mm in diameter) made of a nitinol (a nickel-titanium alloy) wire mesh. The 2 umbrellas are linked together b
10、y a short connecting waist. The proximal discis slightly larger than the distal disc .,Occluder,Magnetic Anchoring and Guidance System (MAGS) platform,EUS,NOTES在泌尿外科的应用,动物实验,2002年，Gettman等首次报道经阴道肾切除术（猪）。 2004年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路。 Lima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经膀胱内镜下胸腔探查术。 2007年，Ponsky等用标准腹腔镜
11、器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术。 2008年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术。,Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy,Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy,External surface of air lled bladder with closed hole (arrow). Inner bladder surface with small residual dimple at surgical perforation si
12、te (arrow).,Lima E. Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery. J Urol, 2006; 176: 802-805.,Lima : Third-Generation Nephrectomy,Transgastric and Transvesical approach,NOTES临床应用,Hybrid Transvaginal Nephrectomy,A 23-yr-old woman with right ank pain an
13、d recurrent urinary tract infection due to a nonfunctional right kidney. She underwent nephrectomy by transvaginal NOTES using the endoscope by vaginal access and two additional 5-mm trocars in the abdomen. Total procedure time was 170 min and estimated blood loss was 350 cc.,Branco AW. Hybrid trans
14、vaginal nephrectomy. Eur Urol. 2008 ;53:1290-1294.,Hybrid Transvaginal Nephrectomy,Upper pole heminephrectomy,Partial Nephrectomy,Radial Nephrectomy,Living Donor Nephrectomy,Pure NOTES,A 58-year-old woman presented with recurrent urinary tract infections and an atrophic right kidney.,Transurethral N
15、OTES partial cystectomy,UROLOGY 74: 1049 1053, 2009.,Transgastric NOTES partial cystectomy,UROLOGY 74: 1049 1053, 2009.,国内进展,2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。 2008年12月12日14日我国在杭州举行了第一次国内NOTES高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。 2008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除术， 2009年，经阴道内镜胆囊切除术。,经气管内镜甲状腺切除术,切开气管前
16、壁 离断血管 经气管取出标本 缝合气管,牛军. NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究.中国现代普通外科进展.2009，12：829-832.,经胃胃间质瘤切除术,李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14：320,经胃胆囊切除术,李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14：320,经阴道内镜胆囊切除术,牛军.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）经阴道内镜胆囊切除术.中国现代普通外科进展. 2009，12：459-460.,展望,NOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科领域的革命。尽管NOTES手术仍主要停留在动物实验阶段，离临床应用尚有较大距离，目前但不可否认它正在成为一种潮流，并被越来越多地应用于外科微创治疗领域。 随着技术的进步和设备、器械的改进，NOTES必将走向成熟，为微创手术迎来新纪元。,