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1、目的要求,1、了解痹证的定义和范围及研究进展。 2、熟悉肢节痹证的病因病机及病理转归。 3、掌握肢节痹证的临床证候特征。诊断依据及与痿证、风湿热、骨痹、膝眼风病、上鱼水、痛风等病鉴别要点。 4、掌握肢节痹证的证治内容。,【概 述】,一定义 定 义：痹证 广义：气血为病邪所阻闭于身体不同部位所引起的疾病。如气虚痹、血虚痹、筋痹、脉痹、肉痹。,狭 义： 痹证是由于人体正气不足，卫外不固，风、寒、湿、热等外邪袭肌表经络，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、痠楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形等为主要临床表现的病证。（本篇即此义） 临床上具有渐进性或反复发作的特点

2、，其主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。,别 名： 痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿、游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。 病名解释： 痹者，闭也，闭阻不通之意，又称庳或。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。,二文献简介,1 病名、病因、证候分类 痹的病名，最早见于内经。素问痹论：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。” 金匮要略中风历节病脉证并治记

3、述“历节”一病。 2 治则 医宗必读痹：除分清主次、适当采用祛风、除湿、散寒外，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气。 医林改错：提出活血化瘀法。,3 方剂 金匮中风历节病创有桂枝芍药知母汤及 乌头汤，为今常用。 备急千金方诸风 首载 独活寄生汤,三.分类,1 病因证型分类 其风气胜者为行痹，其痛游走不定，恶风寒。 其寒气胜者为痛痹，其痛剧，遇寒则甚 ，得热则缓。 其湿气胜者为着痹，重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。 热痹：肢体关节灼痛，或痛处焮红，肿胀剧烈，筋脉拘急。 尪痹：必兼关节剧痛、肿大、僵硬、变形、屈伸受限。,2 病位分类 皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹、心痹、肝痹

4、、肺痹、肾痹、脾痹。具体见素问痹论编 3 病因病位结合八纲分类： 风、寒、湿、热、痰、瘀、肝肾不足、气血亏损八型。 实痹：病之初，如血热痹。 虚痹：病久气血亏虚，肝肾耗损如气虚痹、血虚痹。,四范围,大体上相当于现代医学的风湿免疫性疾病之风湿热（风湿性关节炎）、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结缔组织病、坐骨神经痛、神经末梢疾病、强直性脊柱炎、骨性关节炎、骨质增生、多发性关节炎、痛风等。 其它如爱滋病、慢性疲劳综合征、布氏杆菌等病程中出现类似痹病的临床表现时，亦可参照本病有关内容辩证论治。,【病因病机】,病因 素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。 风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。 药物所伤 。

5、,病机概述,因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错。 风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血。 寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。,病机概述（续一）,风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌急而痛。 湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。 或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。,病机概述（续二）,痹病日久不愈，复感于邪，病邪由经络而及脏腑，出现脏腑痹的证候。 临床许多痹病的转归多见于

6、此。 内经有内痹与外痹之分，如五脏痹、六腑痹等等。反映了痹病的基本内容。 但古人论外痹与内痹许多无关联，现今看是有关的。,病机小结,体虚营卫不固 外 至 风寒湿邪 阻于肢体关节 经脉不通 体 邪 合 气候环境影响 日久化热 虚 入 而 风寒湿痹（风胜、寒胜、湿胜） 感 侵 为 邪 杂 痹 邪从热化，素体阳盛或阴虚阳亢之体 热痹 气候环境影响 风湿热邪 闭阻经络 体虚营卫不固,病机小结（续一）,邪气雍阻、津液不畅 停痰留瘀 痰瘀互结 反 久 药 失 雍阻脉络、脉络不通 痹 复 而 物 治 痹证日久 肝肾亏虚 病 发 不 所 误 久痹（尪痹） 顽 作 愈 伤 治 耗伤正气 气血不足 疾 复感外邪

7、脏腑痹（如风心、LN） 内舍脏腑,病机小结（续二）,从以上可以看出， 1、 病因：内因：气血营卫内虚（素体阳气阴精不足） 外因：风寒湿热外袭 2、 病理因素：有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚 3、 病位： 初起：肢体皮肉经络 久病：筋骨、脏腑 病变主要与肝肾睥有关（肌肉、筋骨） 4、病机概要或基本病理：风寒湿热，闭阻经络，气血不畅 （经络气血痹阻） 实证脉络郁闭 虚证脉络失养,病机小结（续三）,5、 病理性质： 初病：邪实 久病：正虚邪恋或虚实错杂 6、演变： 风寒湿痹 风湿热痹 正气受损 实证日久 虚实夹杂 痰瘀交阻 久而不愈 肝肾亏损，气血不足 脏腑痹,【诊断与鉴别诊断】,（一）诊 断,临床表

8、现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。 病史：本病常有反复发作史。 辅助检查：实验室及线检查有助于痹证的诊断。,（二）鉴别诊断,痿病：痹证久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛， 而痹病却以疼痛突出。 痹证：以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要特点，肢体关节均有疼痛，无瘫痪的表现。 瘘证：以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，肢体关节一般不痛。,【辨证论治】,一辨证要点,注意疼痛部位、性质、程度、兼夹症、所具特征 1、辨正邪盛衰：以明病之虚实，标本缓急。 2、

9、辨病因病邪：以知病之邪及邪气的轻重、浅深、 从化。 3、辨兼夹证：看有无血瘀及痰浊或累及脏腑或痹 痿同病。 4、了解体质情况及机能状态：以测其病邪之易感 性或从化。 如素体阳虚气弱易感风寒或风湿，从阴从寒化 阴虚阳亢之体，易感风热或湿热，从阳从热化,主 症 病 邪 虚 实 行 痹 游走不定 风 邪 胜 实 证 多 着 痹 重着麻木 湿 邪 胜 实 证 多 痛 痹 剧痛不移 寒 邪 胜 实 证 多 热 痹 红肿热痛 热 邪 胜 实 证 尪 痹 僵痛变形 痰 瘀 胜 虚实夹杂 （脾虚或肾虚） 气血虚 绵痛酸麻 气 血 虚 虚 证,5辨风寒湿痹与热痹,二治疗原则,通 贵于宣通，通为主，即通络。 痹病

10、必有湿 “治痹必去湿” “搜风祛湿，活血通络，为治痹证通法” “治风先治血，血行风自灭”。（明李中梓医宗必读） 基本原则：祛风、散寒、除湿、清热、以及舒经通络，后期佐以补益之品 以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。,二治疗原则（续）,行痹散风为主，除寒祛湿为佐，参以补血 痛痹散寒以主，疏风燥热为佐，参以补火 着痹燥湿为主，祛风散寒为佐，参以补脾 行痹以散风为主。 湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。 痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。 热痹以清泄郁热为主。 尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。,三分证论治,行 痹 痛 痹 着 痹 热 痹 尪 痹 气血不足,风寒湿痹（

11、行痹、痛痹、着痹） 共症：关节疼痛，屈伸不利,行 痹,临床表现 主症：肢体关节酸痛，游走不定。 伴外感风邪之证：急发者可见局部红肿，关节屈伸不利。或恶风或恶寒。 舌质淡红或红，苔白，脉浮或浮紧。,辨证分析,病机：风寒湿邪侵袭肌表，留滞经络，气血运行不畅，不通则痛。 外邪阻络，不通则痛：肢体关节酸痛。 风寒湿邪侵袭，风邪为胜：关节疼痛游走不定。 外感风邪：局部红肿，关节屈伸不利，或恶风或恶寒。 外感表证之征：舌质淡红或红，苔白，脉浮或浮紧。,行痹之红斑 （风湿性红斑）,治 疗,治法：祛风通络，散寒除湿 （疏风为主，辅佐以散寒祛湿，佐以养血活血通络） 方药：防风汤。 防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、

12、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。 运用： 上肢疼痛可加姜黄、羌活、威灵仙、川芎。 下肢疼痛可加牛膝、独活、防己、萆薢。 腰痠疼痛加杜仲、桑寄生、续断。不宜巴戟、淫羊藿。 关节肿大，舌苔黄可寒热并用，予桂枝芍药知母汤加减。 高血压（有热的情况）、心脏病者去麻黄加豨莶草 若兼有热，当归改用鸡血藤（当归辛温，故不用）,痛 痹,临床表现 主症：肢体关节紧（剧）痛不移，遇寒痛增，得热痛减。（晨僵现象） 伴寒证之象：关节曲伸不利，局部颜色不红，触之不热。 舌质淡红，舌苔白而薄腻，脉沉弦紧，或沉迟而弦。,辨证分析,病机：感受风寒湿邪，以寒邪偏胜。 寒邪流注经络，痹阻气血：肢体关节紧痛不移，遇寒痛增

13、，得热痛减。 寒邪痹阻，筋脉拘急：关节曲伸不利，局部颜色不红，触之不热。 寒邪内盛：舌质淡红，舌苔白而薄腻，脉沉弦紧，或沉迟而弦。,治 疗,治法：温经散寒，祛风除湿。 （温经散寒为主，辅以祛风去湿，佐以温壮肾阳） 方药：乌头汤。 制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。 （川乌、麻黄合用会增加毒性） 乌头中毒：生姜汁、甘草、绿豆、阿托品解毒 运用： 可加用参附注射液疗效更好。,运用,可加黄芪、苍术、白术益气健脾祛湿。 可加姜黄、当归，或合黄芪桂枝五物汤活血养血通络。 寒湿偏重：苍术、白术 纯偏寒：血枫藤、豆豉姜、胡椒根（若臭猪食味，无效） 痛剧 ：乳香、没药、海枫藤（可过敏）、海桐皮。

14、 可参照行痹有关内容,着 痹,临床表现 主症：肢体关节重着，酸痛。 湿邪阻遏之症：关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。甚至屈伸不利。 舌质红，苔白厚而腻，脉濡缓。,辨证分析,病机：外感风寒湿邪，湿邪阻遏为重。 湿注经络，留滞关节，阻遏气血：肢体关节重着，痠痛。 湿邪阻遏：关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。甚至屈伸不利。 湿胜之象：舌质红，苔白厚而腻，脉濡缓。,治 疗,治法：除湿通络，祛风散寒 （祛湿为主，辅以疏风散寒，佐以健脾益气） 方药：薏苡仁汤。 薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。 运用： 临床多以四妙散加减（

15、苍术、黄柏、牛膝、苡仁、威灵仙、苍术、防己） 寒湿：温化 去湿莫忘健脾，脾运湿邪自去 湿热：清化,运用,以寒湿为主者，酌加干姜、细辛。 湿热明显者，酌去制乌头、桂枝、麻黄、当归等温燥之品，加黄柏与苍术为二妙散。 湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄 利水通络。 肌肤不仁：海桐皮、豨莶草 本证也可用蠲痹汤：羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、 海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。,运用,蠲痹汤通治风寒湿痹： 行痹：重羌活、加防风、海枫藤 、灵仙 着痹：湿盛+防己、川木瓜、苡仁、苍术 痛痹：+川鸟、细辛、胡椒根、豆鼓姜 颈：重用羌活（热象：葛根） 肩、臂：姜黄、桔梗 上肢：寒桂枝，热银花藤 、天仙藤

16、 背：石楠藤、菖蒲,运用,腰： 肾阴虚：熟地、石斛（小环钗） 肾阳虚：巴戟、仙茅 夹瘀：牛膝、川断、透骨消 下肢：湿盛防己、川木瓜 注意：（治疗风寒湿痹时） 初起表证未除：伴恶寒、发热无汗 表湿： 麻黄加术汤 寒湿重：麻黄、杏仁、薏苡甘草汤 表虚：桂枝附子汤或防己黄芪汤,运用, 病久正虚 痹证日久，气血多虚：黄氏桂枝五物汤 痹久，肝肾两虚：三痹汤（独活寄生汤） 善后多用此二方。 虚寒甚：鹿角 痰浊瘀血：小活络丸（丹）、麝香丸,热 痹（风湿热痹）,临床表现 主症：肢体关节红肿灼热剧痛。（红肿热痛） 伴实热证：关节疼痛不可触，得冷稍好。发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安。 舌质红，苔黄燥，脉洪数。,辨

17、证分析,病机：感受风湿热邪，湿热阻滞经络，流注肢节，不通则痛。 湿热之邪阻滞，气血郁瘀不通：肢体关节红肿灼热剧痛，关节疼痛不可触，得冷稍好。 湿热壅盛，营卫不和：发热，口渴，喜冷恶热，烦闷不安。 湿热偏盛：舌质红，苔黄燥，脉洪数。,治 疗,治法：清热通络，祛风除湿 （以清热为主，兼用祛风除湿） 方药：白虎桂枝汤合宣痹汤。 石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。 宣痹汤：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆、姜黄、生姜。 运用： 可酌加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。 可加用红花注射液（因热煎熬血而致瘀）,运用,化火伤津，见关节红肿，疼

18、痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者（热毒深入筋骨） ，治宜清热解毒，凉血止痛。可用犀角散治疗（犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉）。 新邪宣攻散 兼便秘、发热：可先用通腑泻热，清热解毒。 或时结合通腑泻热，清热解毒，活血祛瘀。 阴虚热盛：+石斛（通络，常用，量大）知母，花粉。 湿热下注，下肢肿痛，小便热赤，苔黄腻 二妙散+防己、 蚕砂 热盛于气分：清气分热兼解毒，白虎汤+连翘 、银花藤,运用,类风湿性关节炎后期阴虚内热：昼轻夜重，关节热重石斛 、地龙. 风寒湿 、风湿热均可结合针灸、推拿、按摩、局部敷药。,痰瘀痹阻,临床表现 主症：病程日久，肢体关节刺痛、固定

19、不移，入夜痛甚 兼症：关节屈伸不利， 常见舌脉象：舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩，或弦虚。,痰瘀痹阻 辨证分析,病机：痹证日久，痰瘀交结，痹阻经络。 痰瘀阻滞：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形、关节屈伸不利，固定不移，入夜痛甚 痰瘀阻滞：舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩，或弦虚。,治疗,治法：化痰行瘀，蠲痹通络 方药：双合汤。 桃红四物汤、二陈汤,肝肾两虚,临床表现 主症：肢体关节刺痛、肿大、僵硬、变形 兼症：关节屈伸不利，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。 常见舌脉象：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。,辨证分析,病机：痹证日久，肝肾不足，气血俱虚，痰瘀交结，寒湿凝滞，痹阻经络。 肝肾气血两

20、虚，寒凝痰瘀阻滞：肢体关节疼痛、肿大、僵硬、变形、关节屈伸不利。 筋脉肌肉失于温养：肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头。 气血两虚，痰瘀阻滞：舌质暗红，脉细涩，或弦虚。,尪 痹（类风湿关节炎）,尪 痹（类风湿关节炎）,尪 痹（类风湿关节炎）,尪 痹（类风湿关节炎）,尪 痹 （强直性脊柱炎）,治 疗,治法：培补肝肾，舒筋止痛 方药：补血荣筋丸。 运用： 瘀血证明显者酌加桃仁、红花、血竭、牛膝，乳香、没药。 痰瘀交结，肢体畸形明显者加地鳖虫、地龙等。 痰证明显者酌加白芥子、胆南星。 寒盛痛剧者加熟附子、制乌头。,气血亏虚证,临床表现： 主症：痹证日久不愈，四肢乏力，关节酸沉，绵绵

21、而痛，麻木尤甚。 伴气血两虚象：汗出畏寒，心悸时作，纳呆，面色无华，形体虚弱。 舌质淡红，舌苔薄白，脉多沉虚而缓。 病机：痹病日久，耗伤气血，正虚邪恋。,治 疗,治法：益气养血，活络舒筋。 方药：黄芪桂枝五物汤。 黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣。 运用： 可加当归，以成益气养血之势。 可参照前一证之运用项。,运用,尪痹及气血亏虚证均可配合食疗以增 加疗效： 杜仲15g、千年健15g、煲牛骨髓，每天1次，36月为1疗程。,四.单方草药,1、常用风湿痹痛药 豨莶草、臭梧桐、寻骨枫、虎杖根、海枫藤、灵仙、 伸筋藤（草）、钻地风、五加皮 选用12味，各15 g 2、 治疗风湿痹痛 豨莶草3两、生白术2两

22、、苡仁1两、水煎服。 舌红+干细生地3两（可单用）服3天，停3天，用1个月。,四.单方草药(续),3、 急、慢性风湿性关节炎 鲜毛莨、鲜威灵仙根、白糖少许捣烂，做药饼，关节局部外敷，皮肤灼热发红时去药（敷8-9小时）。如局部起疱，疱满，消毒，穿刺，用消毒纱布吸干。 4、 风湿痹 灵仙研粉外敷 5、 风湿热痹 柳枝1-2两煎服,五.注意事项,1、使用虫类药两大指征： 痹病迁延顽固，邪流经络，需用搜剔动物药物； 痹病附着筋骨，影响功能活动时 注意兼夹： 夹痰：重用僵蚕+胆星 夹瘀：重用地鳖虫+红花 瘀化热：重用地龙、僵蚕+桑枝 肝肾不足：枸杞子、紫河车、白芍 虫类煎服效差，研粉从小量开始，渐加量，

23、因有中毒，中病即止。,五.注意事项（续）,2、乌头、附子与麻黄配伍增加毒性，拮抗剂为阿托品 3、运用引经药，加强疗效 上肢：寒桂枝、姜黄、羌活 热忍冬藤、天仙藤、桑枝 下肢：牛膝、萆解、防已、独活、五加皮、川木瓜、蚕 砂 腰背区：石楠藤 筋骨拘急：宽筋藤 游走性明显：海枫藤 秦艽（上肢）、川木瓜（下肢）、在关节炎有明显消 炎、抗渗出作用。,五.注意事项（续）,4、常用各药物特点及用途： 海枫藤： 偏湿，祛寒湿通络，用于寒湿关节肌肉疼痛 络石藤： 微寒，通经络，利血脉，用于风湿痛兼热象 银花藤： 偏清经络中风热 石楠藤： 利筋骨，通经络，引药上行，用于背部 鸡血藤： 补血活血祛瘀，用于腰腿痛 夜

24、交藤： 安神通经络，用于风寒湿痹 （因病睡不着） 蜈蚣、川足：有毒，搜剔经道而止痛（23条研粉冲服） 地龙：入肝肾，长于清热止痉（轻量）、祛风活络（重量）,五.注意事项（续）,白花蛇：久治不愈的寒湿腰痛（研粉冲服） 乌梢蛇：祛湿力强 5、临床参考 治疗风寒湿痹，某邪偏盛，阴阳气血偏胜偏衰辨得越细效果越好。 乌头止痛 先煎3060分钟， 或与甘草同煎以 附子祛寒 解毒。,五.注意事项（续）,病位在肢体或关节，分清祛风、散寒、清热（忍冬藤）。 痹证日久邪实：用蛇虫类乌梢蛇、白花蛇、地龙、僵蚕、蜈蚣、地鳖虫 。 治疗行痹：应注意祛风治血：归身、川芎、红花 （红花注射液）、赤芍、地龙、乳香、没药、鸡血

25、草、姜黄。 治疗着痹：祛湿佐以健脾益气，维护气血生化之源。治疗痛痹：祛寒温阳，阳气充盛，血活寒自散（川 断、枸杞、杜仲）。,五.注意事项（续）,扶正除补气益血，还应重视补肾健脾。 痹证日久则应根据正气亏损的不同采用益 气养血，补养肝肾，扶正祛邪，标本兼顾。 久痹多损筋骨：补肝益肾，强筋壮骨，促进早 日恢复。 湿、寒之痹注重温肾健脾。 临床上根据病变部位，选用1味引经药。,五.注意事项（续）,酒性急速：活血入经，加强通络。 川山龙酒、乌梢蛇酒、白花蛇洒、三蛇酒、 蜈蚣酒辛热，阴虚者忌用。 缓解期适当做关节操有足助关节功能的康 复。,【转归与调护】,痹证的转归因其所病的性质有关。 风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也； 类风湿关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少； 许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。 一般的风湿关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。 痹证的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。,【结 语】,痹证的病因有内在的因素和外邪侵袭。内因为正气亏虚；外因以风寒湿邪为主。 痹证各种证候的临床特点有所不同。 祛邪活络，缓急止痛为治疗痹病的大法。 痹证的各种证候治法有所不同，即要注意正确运用，又要防止用药太过而生他证。,复习思考题：,痹证的辨证特点及各证型的辨证论治方法如何？,本节到此结束,