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1、乳癌的治疗手段 Surgery 手术 Radiation therapy 放疗 Chemotherapy 化疗 Hormone therapy 内分泌治疗 Biotherapy 生物治疗 New therapies 新的治疗 Types of Surgery Mastectomy Modified Radical Mastectomy Breast Conservation Surgery 乳 癌 放 疗 保乳术后的根治性放疗 根治术后的辅助放疗 ( T3 and/or LNM 3 ) 复发转移后的姑息放疗 常用的化疗药物 烷化剂 ( CTX IFO ) 蒽环类 （ADM THP E-ADM)
2、 植物碱 ( VCR VDS NVB) 紫杉类 (Taxol Taxotere) 抗代谢药 ( 5-FU MTX ) 其他 (PDD CBP) 乳腺癌化疗的进展 在蒽环类药物应用前 CMF CMFVP 蒽环类药物 联合治疗 AC CAF CEF AVCMF 续贯和交替治疗 ( Milan A Lancet 1998; 351:351: 1451 1451 乳癌术后辅助内分泌治疗的基本共识 ( NIH USA ) 辅助内分泌治疗的决定因素是激素受体状况 ER阳性，无论年龄、月经状况和肿瘤大小，都可用TAM 部分ER阴性,PR阳性患者也可能从辅助内分泌治疗获益 受体未测可以按阳性处理，特别是绝经后
3、患者 ER/PR阴性患者不推荐使用TAM 年龄超过70岁,ER阳性可能性大，推荐使用TAM 江泽飞，宋三泰. 肿瘤研究和临床 2001；13（5）：293 乳癌术后辅助内分泌治疗的基本共识 ( NIH ) 目前认为合适的TAM服药时间为5年 绝经前卵巢去势和化疗一样可以降低复发转移风险 卵巢去势加化疗是否能提高疗效尚不肯定 不同内分泌药物联合治疗的效果不肯定 ER阳性患者，TAM和化疗合用比单用TAM更有效 江泽飞，宋三泰. 肿瘤研究和临床 2001；13（5）：293 BCIT 0100 CAF与TAM 序贯 优于 同时 合用 乳癌术后辅助内分泌治疗 化疗结束后序贯合用，不主张同时使用 放疗
4、期间可以使用内分泌治疗 毒性不相加 兼顾全身和局部治疗 乳癌内分泌治疗 三苯氧胺 / 法乐通 卵巢去势 手术 / 放疗 药物（诺雷得） 甲孕酮 雄激素 雌激素 绝经前 三苯氧胺 / 法乐通 抗芳香化酶 瑞宁得（阿那曲唑） 氟隆 依西美坦 甲孕酮 雄激素 雌激素 绝经后 GenerationGeneration First Second Third Anti-Aromatase Agents by GenerationAnti-Aromatase Agents by Generation NonsteroidalNonsteroidal InhibitorsInhibitors Aminoglu
5、tethimide Fadrozole Anastrozole Letrozole SteroidalSteroidal InactivatorsInactivators Testolactone Formestane Exemestane 瑞 宁 得 (Anastrozole) 第三代高选择性芳香化酶抑制剂 瑞宁得 (Arimdex) vs Megestrol Acetate in Advanced Breast Cancer Phase III Trials 疗效比较 CR + PR + SD 24 weeks 42.3 39.9 40.3 完全缓解 4.2 4.0 4.3 部分缓解 8.
6、4 8.5 7.9 病情平稳 24周 29.7 27.4 28.1 进展 57.4 57.7 59.3 甲地孕酮 (n=253) 瑞宁得 10 mg (n=248) 瑞宁得 1 mg (n=263) Survival by Response Arimidex 1 mg 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 CR or PRCR or PR Stable Stable 24 24 wkswks ProgressionProgression Years from RandomisationYears from Randomisatio
7、n % S u r v i v a l Survival Data Anastrozole / MA Median time to death(months) 2 year survival rate (%) P 2cm and 5cm) 32.634.232.9 T3 (5cm)2.72.22.3 Nodal status (%) Node +ve 34.933.6 33.5 Grading (%) Well differentiated20.820.521.2 Moderately differentiated46.847.846.6 Poorly/undifferentiated23.7
8、23.323.7 Not assessed/recorded8.78.48.5 KaplanMeier Curves of KaplanMeier Curves of Disease-free Survival in ITT PopulationDisease-free Survival in ITT Population Curves truncated at 42 months HR95.2% CIp-value AN vs TAM0.830.710.960.0129 Comb vs TAM1.020.881.180.7718 Tamoxifen Anastrozole Combinati
9、on Time to event (months) Proportion event free (%) Time to event (months) Proportion event free (%) 0 80 85 90 95 100 06121824303642 Tolerability Results: Overall Adverse Events (%) Drug-Related Adverse Drug-Related Adverse EventsEvents56.156.163.463.463.963.9 Drug-Related Serious Drug-Related Seri
10、ous Adverse EventsAdverse Events2.82.85.95.95.15.1 Withdrawals Due ToWithdrawals Due To5.15.17.27.27.37.3 Drug-Related Adverse EventsDrug-Related Adverse Events Tamoxifen (n=3093) Anastrozole (n=3092) Combination (n=3098) ATAC Summary Anastrozole is superior to tamoxifen in terms of: Disease-free su
11、rvival in: Overall population (HR=0.83) Receptor-positive patients (HR=0.78) Incidence of contralateral breast cancer in: Overall population (OR=0.42) Conclusions Anastrozole is the first and only AI to show superior efficacy and improved tolerability compared with tamoxifen in the treatment of EBC
12、Overall risk-benefit assessment supports anastrozole becoming the future adjuvant treatment of choice in postmenopausal women Anastrozole also shows promise for the chemoprevention of breast cancer ATAC Trial: Conclusions At a median treatment duration of 2.5 years, anastrozole demonstrates superior
13、 efficacy to tamoxifen A complete risk/benefit analysis must await longer follow-up, with particular attention paid to bone mineral density and cognitive function 绝经前乳癌内分泌治疗 卵巢去势 绝经前 抗芳香化酶 瑞宁得（阿那曲唑） 氟隆 依西美坦 绝经后 Zoladex (诺雷德） in Breast Cancer Zoladex与卵巢切除术 治疗复发转移乳癌效果比较 Trials of LHRHa + tamoxifen in
14、advanced breast cancer Protocols and patients in the trials Trials of LHRHa + tamoxifen in advanced breast cancer Results of meta-analysis Zoladex = 卵巢切除术 Zoladex + TAM Zoladex Arimidex TAM Zoladex + Arimidex 诺雷得 + 瑞宁得 绝经前乳癌内分泌治疗 Overview of LHRHa in Early Breast Cancer Benefits of Reversible Ovaria
15、n Ablation Adjuvant Ovarian Ablation in Early Breast Cancer Ovarian ablation has been used to treat breast cancer for more than 100 years In women 8000 patients Design Conferring additional benefit when added to standard treatment Potential replacement for chemotherapy Major Zoladex Adjuvant Studies
16、 Zoladex: alone vs chemotherapy ZEBRA IBCSG VIII Plus tamoxifen vs chemotherapy GROCTA 02 ABCSG AC05 In addition to standard therapy ZIPP combined analysis tamoxifen following chemotherapy INT-0101 (EOOG/SWOG/CALGB) ZIPP combined analysis ZEBRA试验 ( Zoladex Early Breast Cancer Research Association )
17、“诺雷德”（戈舍瑞林） 与CMF辅助治疗 绝经期前和更年期妇女乳腺癌的疗效比较 ZEBRA 开放、随机 国际多中心临床试验 15个国家 102个中心 入 选 标 准 可以手术的期乳腺癌 年龄50岁的绝经期前/更年期妇女 淋巴结阳性 无肿瘤转移证据 以前未对乳腺癌进行全身治疗 研究观察终点指标 Endpoint 无病生存期 从随机化到 局部肿瘤复发 远处转移 出现新癌症 死亡 总生存率 从随机化到病人因任何原因死亡 安全性和耐受性 病 例 共1640例病人入选 诺雷德组 N= 817 3.6mg 1次/28天 疗程 2年 CMF组 N = 823 每28天1个周期 连续6个周期 ZEBRA Ef
18、ficacy in ER ( ) Patients 1.01.0 0.90.9 0.80.8 0.70.7 0.60.6 0.50.5 0.40.4 0.30.3 0.20.2 0.10.1 0.00.0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 CMFCMF ZoladexZoladex Disease-free survival (years)Disease-free survival (years) Proportion alive and free of diseaseProportion alive and free of diseas
19、e ZEBRA DFS ER(+) patients 1.01.0 0.90.9 0.80.8 0.70.7 0.60.6 0.50.5 0.40.4 0.30.3 0.20.2 0.10.1 0.00.0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 CMFCMF ZoladexZoladex Disease-free survival (years)Disease-free survival (years) Proportion alive and free of diseaseProportion alive and free of disea
20、se 耐 受 性 CMF组的化疗副作用如脱发、恶心呕吐（每个疗程 都有97的病人使用止吐药）和感染发生率都显著 高于“诺雷德”组。 CMF组病人初期的停经症状如阴道干涩、潮热的发 生率比“诺雷德”组低， 停止治疗后CMF才组副作用的发生率没有改变 “诺雷德”组停药后，这些副作用的发生率显著降低 ZEBRA试验结果表明 “ 诺雷德 ” （戈舍瑞林） 无病生存期与CMF化疗相当 没有细胞毒化疗药物的副作用 可以替代辅助化疗 可用于ER、LNM(+)绝经期前乳癌 369 例 ER 阳性乳癌 辅助内分泌治疗 前瞻性临床研究 江泽飞 宋三泰等 中华肿瘤杂志, 2001; 23（5）：420 辅助治疗 l
21、 内分泌治疗组 绝经后 服三苯氧胺(TAM) 5年 绝经前 切除卵巢后 服TAM 5年 l 化疗组 方案主要为CTX MTX 5FU VCR DXM/Pred 组成的CMFVP、CMF Adjuvant Endocrine therapy and Chemotherapy for ER positive breast cancer - 5 year DFS Endocrine Chemotherapy P 0.05 江泽飞，宋三泰等，中华肿瘤杂志，2001，23（5）：420 绝经后 绝经前 绝经前 绝经后 ER阳性乳癌术后辅助治疗 5年DFS比较 Phase II of Hormone Th
22、erapy for Advanced Breast Cancer 江泽飞，宋三泰. 中国临床肿瘤学教育专辑（2001） 乳癌内分泌治疗 三 苯 氧 胺 复发 绝经前绝经后 Ovariectomy or Zoladex AIs AIs 孕 激 素 化 疗 AIs 乳癌 化疗 / 内分泌治疗 总体疗效相当 化疗困难者，可先用内分泌治疗 化疗无效/不能耐受 内分泌治疗 内分泌治疗无效 化疗 化 疗 内分泌 治疗 Herceptin 肿瘤分子靶向药物 治疗的代表 Herceptin单药治疗乳腺癌研究 病例数 (intent-to-treat) 222 46 114 # CR 8 1 7 # PR 26
23、 4 23 缓解率 15% 11% 26% 中位缓解期 (mo) 9.1 6.6 18.8 中位生存期 (mo) 13 14 24.4 H0649g H0551g H0650g (Pivotal) (Phase II) (Pivotal) 临床疗效 Herceptin 化疗耐受复转乳癌一线治疗缓解率38% 与阿霉素、紫杉醇等合用可提高疗效 目前正在进行的临床研究 乳癌术后辅助治疗 治疗其他Her-2/neu高表达的恶性肿瘤（前列 腺癌、卵巢癌和肺癌等） 与其他化疗药物协同作用 与内分泌药物联合使用 Ongoing International Clinical Trial Arimidex vs Arimidex + Herceptin for ER/PR positive and Her-2 overexpression Advanced Breast Cancer Prevention DCIS/ Neoadj 5 years Metastatic Disease AI 1st2nd3rd AIAI Adjuvant AI AI TAM TAMTAMTAM ? 1AI 芳香化酶抑制剂的现状和未来 绝经前 Zoladex Zoladex+AI