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1、术语 流行病学和预防 病原学 自然史及发病机制 实验室检查 肝纤维化非侵袭性诊断 影像学诊断 病理学诊断 临床诊断,2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容,治疗目标 抗病毒治疗的适应证 普通IFN和PegIFN-治疗 NAs治疗和监测 抗病毒治疗推荐意见及随访管理 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 待解决的问题,2015年10月25日，中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新,2015年10月25日 中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）更新要点正式发布,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,中国指南,AASLD,Keeffe治
2、疗流程,APASL,Keeffe治疗流程,Keeffe治疗流程,AASLD,EASL,APASL,AASLD,2000,APASL,NIH,2009,EASL,2010,中国指南,AASLD,EASL,2012,NICE,2013,APASL,Keeffe治疗流程,术语（一）,非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier) 血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分4分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复 (resolv
3、ed hepatitis B) 既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗HBs性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于检测下限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作(acute exacerbation or flare of hepatitis B) 排除其他肝损伤因素后ALT升高至正常值上限（ULN）10倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B) 在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高2 log10你IU/mL，或基线HBV DNA阴性者由阴性转为阳性且100 IU/mL，缺乏基线HBV DNA者HBV DNA20000 IU/
4、mL。往往再次出现肝脏炎症坏死，ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。,术语（二）,组织学应答(histological response) 肝脏组织学炎症坏死降低2分，且无肝纤维化评分的增高；或按Metavir评分，肝纤维化评分降低1分。 完全应答 (complete response) 持续病毒学应答且HBsAg 阴转或伴有抗-HBs 阳转。 临床治愈 (clinical cure) 持续病毒学应答且HBsAg 阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。 病毒学复发(viral relapse) 获得病毒学应
5、答的患者停药后，间隔1 个月两次检测HBV DNA均2 000 IU/mL。 临床复发(clinical relapse) 病毒学复发并且ALT2ULN，但应排除其他因素引起的ALT 增高。,病原学、自然史及发病机制：主要更新内容,病理学诊断：Metavir评分系统,2015年版指南新增内容：组织学炎症活动度评分表,*组织学活动度A 根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定,2015年版指南新增内容：纤维化分期评分表,2015年版指南：抗病毒治疗过程中的患者随访,2015年版指南对抗病毒治疗过程中的检查项目及频率进行了充分的更新和细化,治疗目标,最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及
6、肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。 在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT 复常和肝脏组织学的改善。,治疗终点,理想的 终点,满意的终点,基本的终点,抗病毒治疗的适应证,ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）。,明显的肝脏炎症（2 级以上） 或纤维化，特别是肝纤维化2 级以上（A1）。,抗病毒治疗的适应证,持续HBV DNA阳性、达不到治疗标
7、准的患者,抗病毒治疗,存在肝硬化的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。,ALT持续处于1ULN 至2 ULN之间，特别是年龄30 岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。,or,or,or,or,抗病毒治疗推荐意见 药物选择,2010年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。,抗病毒治疗推荐意见 普通 IFN-和Peg IFN-,具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFN-治疗HBeAg血清转换率更高：,1）HBV DNA2108IU/ml； 2）高ALT水平； 3）基因型为A或B型； 4）基线
8、低HBsAg水平； 5）肝组织炎症坏死G2以上；,疗程： HBeAg+，推荐疗程为1 年，若经过24 周治疗HBsAg 定量仍20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg-， 推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA较基线下降 2 Log10，建议停用IFN-, 改用NAs治疗（B1）。,1）绝对禁忌症：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史、未能控制的癫痫、失代偿肝硬化等 2）相对禁忌症：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未有效控制的糖尿病和高血压病等,禁忌症,抗病毒治疗推荐意见 NAs治疗疗程,抗病毒治疗推荐意见 NAs治疗注意,耐药挽救治疗推荐方案
9、,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,无应答及应答不佳患者 推荐意见12：经过规范的普通IFN-或PegIFN-治疗无应答的患者，可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（A1）。 治疗中定期检测HBV DNA，一旦发生病毒学突破，需要进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗。对于NAs发生耐药者，改用PegIFN-治疗的应答率较低（A）。,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 推荐意见13：在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周
10、开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物（A1）。 慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗过程中，大约有20%-50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动。 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续NAs治疗6个月以上。,代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗： 推荐意见 11,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,2015年版指南新增儿童使用核苷（酸）类药的推荐剂量,注：ETV在中国仅被批准用于16岁以上青少年和成人CHB患者，TDF在中国批准用于
11、成人和年龄12岁的儿童慢乙肝患者1,2,儿童患者 推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗(A1)。,1. Baraclude China package insert, September 2013; 2. Viread China package insert, June 2008,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,肾功能损害患者 推荐意见22：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，
12、推荐使用ETV或LdT治疗（B1）。,2015年版指南相较于2010年版指南更新内容,免疫调节治疗 中药及中药制剂治疗 抗炎、抗氧化和保肝治疗 抗纤维化治疗,抗病毒治疗适应征进一步放宽 （尤其肝硬化） 明确推荐ETV、TDF、Peg-IFN 作为一线抗病毒药物 NAs抗病毒疗程延长 特殊人群的抗病毒推荐意见更为 详细和清晰,待解决的问题,1. 生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用； 2. 肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用； 3. NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析； 4. 寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志； 5. 长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC 发生率的影响； 6. 长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA 治疗对母婴长期安全性的影响； 7. 基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究； 8. 探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性； 9. 开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径； 10. 探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归。,谢 谢 ！,