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1、查房目标,一、掌握前置胎盘和产后出血的定义。 二、了解前置胎盘和产后出血的病因。 三、熟悉前置胎盘护理和治疗 四、掌握前置胎盘的分类和大出血的急救。 五、了解产后出血量的估算方法。,病例分析,曹某，女，26岁，已婚，1-0-2-1，“停经36+周，要求入院待查”平素月经不规则，量中，色红，无痛经，白带无殊。末次月经2015-03-20，量与性状同前。停经18周时无明显诱因出现阴道血性分泌物，量少，未就诊，自行好转。停经25周本院B超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口，后定期复查B超均提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。停经34周2015-11-19本院超声提示羊水指数7.6cm。,病例分析,既往史：否认冠心病
2、、高血压、糖尿病等重大 疾病，否认肝炎、结合等传染病，否认其他重 大手术史，否认食物及药物过敏史。,月经史：,天,生育史：1-0-2-1,病例分析,产科检查：骨盆外测量23-25-20-9cm,胎位 ROA，胎心140次/分，估计胎儿体重3300g， 宫高35cm，腹围91cm。,病例分析,辅助检查： 2015-11-21本院盆腔磁共振平扫示：单胎，头位，胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，与子宫肌层分界清晰，未见明显植入改变。 2015-12-02我院B超：胎位ROA 胎心157次/分，中央性前置胎盘。,术后实验室检查,住院经过,12月3日在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中出血1000m
3、l,术中尿量100ml，色清，血压平稳。婴儿性别男，体重2850g Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分.术毕产妇送ICU，12月4日转回病房。,疾病介绍定义,中央性前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘 下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露 部时，称前置胎盘（placenta previa）。,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一。 发病率：国外0.3% 0.9% ，国内0.241.57。,疾病介绍病因,疾病介绍分类,1. 完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：初次出血时间多在妊娠28周左右，反复出血次数频繁，量较多，甚至发生休克。 2. 部分性前置胎盘 3. 边缘性
4、前置胎盘,疾病介绍临床表现,1无痛性阴道流血：妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性反复阴道流血是典型症状。 2贫血、休克。 3腹部检查：胎先露高浮。,处理原则,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合分析，采取相应的处理。,治疗方法,期待疗法,目的： 适用： 前提：,在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。,胎龄36w或胎儿体重2300g，阴道流血量不多，孕妇生命体征平稳，胎儿存活。,在备血、有急诊手术条件下进行！,期待疗法-药物治疗,尽可能延长孕周，抑制宫缩； 出血时间久，应用广谱抗生素预防感染； 估计孕妇近日需终止妊娠
5、者，胎儿未成熟，促胎肺成熟：DXM 10mg 静滴qd*2天。 妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。,期待疗法-药物治疗,护理措施,绝对卧床休息：左侧卧位，血止后可轻微活动。 间断吸氧：23次/日,3060分钟。 避免刺激:禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠等，保持良好情绪（镇静剂）。 密切观察：阴道出血量；B超监护；胎心胎动监护。,护理措施,纠正孕妇贫血： 补充铁剂，维持正常血容量，血色素低于70g/L时，应当输血，使血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容0.30。多进食高蛋白和以及含铁丰富的食物。,终止妊娠,方法：手术（剖宫术） 适用： 孕妇反复发
6、生大量出血甚至休克者。 胎龄=36周者或未达36周出现胎儿 窘迫征象者。 目的：在短时间娩出胎儿，结束分娩，迅速止制止出血。,产后出血定义,胎儿娩出后24h内出血量超过 500ml。80%以上发生在产后2小时内。占分娩总数的2-3%。实际发病率更高。,产后出血病因,1、子宫收缩乏力,全身因素：过度紧张、体力衰竭、药物因素等 局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌水肿、子宫肌纤维发育不良、子宫肌壁损伤、前置胎盘。,胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留。,组织弹性差、宫缩过强、急产、胎儿过大、保护、操作不当。,妊娠合并血液病、产科并发症。,2、胎盘因素,3、软产道损伤,4、凝血功能障碍,产后出血临床表现
7、,1.休克症状：面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕。尤其是子宫出血滞留于官腔及阴道内时。 2.尿频痛或肛门坠胀感：软产道损伤造成阴道壁血肿所致。 3.阴道多量流血。,治疗措施收缩乏力,1、按摩子宫 2、应用子宫收缩药物 3、宫腔填塞纱布法 4、结扎盆腔血管 5、子宫切除,产后出血的急救措施,(1)嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。 (2)迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。 (3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无
8、凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。 (4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。 (5)密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。,出血量估计,l面积测量法：先将接生时接触血染的布匹纱布敷料等进行已知血量的污染，从而求得一定面积污染所需的血量，如血染纱布l0cml0cm为10ml；15cm15cm、为15ml来计算。 2称重测量法：先将接生用物称重，接产后再行称重，其所增加的重量(g)095(mg)=失血量(ml)。 3容积法：胎儿娩出后在产妇臀部放置清捆盘收集产道失血量。 4目测法：接生人员凭经验由肉眼估算血量。,护理问题
9、,护理措施-纠正贫血,1、为患者提供安静的环境，保持平卧，吸氧，保暖。 2、在失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，若出现休克应输血，以补充同等血量为原则。 3、严格观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色，血压，脉搏，呼吸及尿量,护理措施-纠正贫血,4、观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量，色，气味。 5、观察伤口情况 6、按医嘱给予抗生素控制感染。 7、口服硫酸亚铁，加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏，绿叶蔬菜以及豆类等。,护理措施-控制感染,产褥期应注意加强营养，纠正贫血。 保持外阴清洁，每日消毒外阴两次。 更换护理垫，防止感染。 留置导尿管应及时更换，
10、及时倒掉，防止尿道逆行感染。 按医嘱应用抗生素预防感染。,护理措施-控制感染,严密观察产妇的生命体征，进行白细胞计数，了解是否感染。 观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味；观察伤口情况；严格会阴护理，做好六洁；观察体温、血象变化；严格无菌操作，按医嘱使用抗生素，做到现化现用。,护理措施,3、针对性处理： 针对子宫收缩乏力者，排空膀胱，按摩子宫，子宫收缩药物应用。必要时做好子宫切除术前准备。 凝血功能障碍者，按输血要求正确输入新鲜血、补充血小板、显微蛋白原或凝血酶原附和物、凝血因子等。 对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则。,护理
11、措施,4、饮食指导： 鼓励进食营养丰富易消化饮食，多吃富含铁、蛋白质、维生素的食品，如瘦肉、牛奶、绿叶蔬菜、水果等。注意少量多餐。 口服硫酸亚铁，加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏，绿叶蔬菜以及豆类等。,护理措施,5、心理护理： 提供倾诉的环境和机会，估计恐惧的程度，予以相应的解释和支持。 提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，使患者获得理解，并能配合治疗护理。,护理措施,6、健康教育： 护士应加强对孕妇的管理宣教。 指导围孕期妇女避免吸烟，酗酒等不良行为，避免多次刮宫，引产或宫内感染，防止多产，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。 对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。,思考题,一、产后发生大出血该怎么处理？ 二、前置胎盘有哪些临床表现？,