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1、 主要内容 一. 概述 二. 流行病学 三. 解剖基础及其分型 四. 发生机制 五. 心电图特点 六. 鉴别诊断 七. 治疗原则 概述 房室旁路参与的房室折返性心动过 速 (AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范 畴 ,但激动折返径路并不局限于希氏束以 上 ,心室也是折返径路的必需成分 发作性 心悸是室上速病人最多见临床症状 ,需要 与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。 流行病学 房室折返性心动过速(AVRT)的发 生率仅次于房室结折返性心动过速 (AVNRT)，约占全部室上性心动过速 (SVT)的50%左右。 解剖基础及分型 解剖基础 除正常下传通路外， 还存在房室旁道(AP) -Kent束
2、图1 解剖基础及分型 图2 房室旁路示意图 1.Kent束 2.房-希氏束 3.结室纤维 4.分支室纤维 5.房室结 6.希氏束 解剖基础及分型 分型 房室折返性心动过速 顺向型（90%） 逆向型（10%） 正路 下传 旁路 逆传 旁路 下传 正路 逆传 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 7 7 (一)顺向型房室折返性 心动过速 发生机制 b房室旁路的电生理 特点 1、旁路的传导速度快于房室结 2、旁路的有效不应期多长于房室结 3、无递减性传导，表现为“全和无”的传导 特性 发生机制 O-AVRT需具备的条件： 1. 有两条传导速度和不应期不同的通路 2. 适时房
3、性早搏后旁路发生单向阻滞，由房室 结相对缓慢下传 3. 旁路脱离不应期，激动由旁路逆传回心房并 再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图 ） 发生机制 O-AVRT 发生机制 注意：室性早搏也可诱发O-AVRT(如图) 心电图特点 O-AVRT 1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常 （隐匿性房室旁路concealed accessory pathway） 2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS波群时 限正常，频率150-250bpm 3.心动过速时房室传导保持1：1关系，RP间期固 定 ,70msPR N或出现长短交替，长比短 延长60ms 逆P融于中，或位于终末或 起
4、始，avF有假性s波或 假q波，v1有r波 RPPR间期 发作时窦性心律（预激综合症） 注：A图 A型预激 B图 A-OVRT 箭头示P波 心电图特点 b 患者男性， 34岁。因反复心悸、 晕厥21年， 再发晕厥12h 入院 。每次均在体力活动时发作， 伴恶心、呕吐、 大小便失禁。临床诊 断： 晕厥待查。入院体检：BP120 / 80mmHg。神志清。心界不大 ，心率80次 /min， 心律齐， 未闻及病理性杂音。 双肺呼吸音清晰 。 X线胸片示心外形正常。超声检查示心房、 心室内径正常， 室间 隔及左心室后壁厚度和活动正常， 二尖瓣少量返流。肝、 肾功能、 甲状腺功能和血清电解质检查均正常。
5、食管心房调搏用程控扫描刺 激诱发出短阵宽 QRS波群心动过速，及用S1 频率为330次 /min猝发 刺激诱发持续的宽QRS波群心动过速 （ 图1B） ，可见 QRS时间 0.24s， V1 导联呈 RS型，心率150次 / min， 起始部有明显的 波， 食管心电图中每个QRS波群前均有一个正负双相的食管P波 ，P 直立，重叠于倒置 T波上， RP间期P R 间期 鉴别诊断 bA-AVRT为宽QRS心动过速(WCT)的一种类 型，需与SVT伴室内差异性传导、VT相鉴别 鉴别诊断 1.重视临床资料 是否有器质性心脏病 室性心动过速多见于有器质性心脏者 ,急性心肌梗 死(AM I)后发生的 WC
6、T多为室性心动过速。 血流动力学改变 一般来说 ,血流动力学改变明显者多为室性心动过 速 ,不明显者多为室上性心动过速。注意血流动力学是 否稳定更重要得是取决于室率的快慢、 心脏大小、 是 否存在心脏的病变及病人的全身情况 鉴别诊断 尽可能收集到患者平时的心电图并与之 对比 平时心电图 有室早且与发 作时形态相同 有预激 VT O-AVRT 发作时电轴和 QRS波明显变化 VT 特殊情况除外，如起源于室间隔的VT(曾有报道） 鉴别诊断 辅助实验 A. 迷走神经刺激 能终止 多为室上速 不能终止 室速 B.药物试验 腺苷、异搏定有效 室上速 利多卡因有效 室速 鉴别诊断 2.心电图 1991年
7、, Brugada在前人的基础上提出 Brugada 四步法 如图 Steurer在 Brugada四步法的基础上于 1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型 AVRT的 Steurer三步法 ,并证明与Brugada四步 法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的 敏感度、 特异度及准确度。 鉴别诊断 Steurer三步法： 第一步: V1 V6 以负向波为主者 ,为室性心 动过速 ,否则进行下一步; 第二步: V2V6导联有呈 QR型者 ,为室性 心动过速 ,否则进行下一步; 第三步:房室分离者 ,为室性心动过速 ,否则 为A-AVRT。 鉴别诊断 2007年 ,Verecke等提出4步法新流程图 。 Verecke方案： 第一步:有房室分离者 ,为室性心动过速; 第二步: aVR导联呈 R型或 Rs型 ,诊断为室性心动过速 ; 第三步: QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形 ,如 不符合 ,则诊断为室性心动过速; 第四步:测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度 ( 室性心动过速 )之比 , Vi /Vt PR 心电图特点 心电图特点 O-AVRT 心电图特点