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1、正常人体所需的营养素 营养素的定义：食物中可被人体消化吸收的、对人体有益的化学物质,营养素,碳 水 化 合 物,蛋 白 质,脂 肪,维 生 素,微 量 元 素,水 电 解 质,机体能量储蓄及消耗 机体能量储蓄主要是糖和脂肪 人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算 生理卡价：1g产能营养素在体内氧化 所产生的热量 糖类生理卡价为4kcal，脂肪生理卡价为9kcal,正常人体能量的需求 能量的计算 碳水化合物：提供35%70%的非蛋白质热量 脂肪：脂肪供能占能量的20%30%，应激状态可高达50% 蛋白质 ：每日的基础需要量为0.8-1.0g/kg ，相当于氮量 0.15g/kg，但其需要量可能随代
2、谢的变化而提高到每日2g/kg ，甚至更高。（1g氮=6.25g蛋白质） 氨基酸是蛋白质的基本单位，提供最直接、最有效的氮源 非蛋白质热量（Kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在100150：1,以Horris-Benedict公式作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H - 6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H 4.6756A W：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，年,人体营养状况的评价,营养评价 代谢评价,营养评价内容,.体重 体重指数（BM
3、I） 三头肌皮褶厚度（TSF） 肌酐身高指数（CHI） 血清蛋白 细胞免疫功能 主观症状,体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去一个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的20%。其中体重增加可能係水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致,BMI=体重（kg）/身高(m)2。亚洲人正常值为18.523，18.5为偏瘦，23.125为超重，25为肥胖,尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。 24h尿肌酐排出量（mg） CHI（%）= 100% 相应身高的理想24h尿肌酐（mg）,不同的
4、血清蛋白质的半衰期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半衰期分别为20天、8天、2天和1520小时。半衰期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化,代谢评价内容,氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能 葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况,氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按24小时尿尿素氮+3计算,营养不良的诊断,营养不良的分类和特征,成人消瘦型营养不良 低蛋白血症型营养不良 混合型营养不良,肠外营养 定义：经静脉途径供
5、应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养,适应征,蛋白质-热卡营养不良 胃肠道功能障碍 急性胰腺炎 肠梗阻、肠瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病 高分解代谢状态：如：严重感染、烧伤、创伤 围手术期 抗肿瘤治疗期间 低体重出生儿 7天以上不能进食者,禁忌征,胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者,肠外营养制剂,糖类 脂肪乳 氨基酸 维生素 无机盐 微量元素,根据脂肪酸分
6、子结构中碳原子数 的不同,中链脂肪乳（MCT）：由612个碳原子组成 长链脂肪乳（LCT）：内12个以上碳原子组成 短链脂肪乳：仅由24个碳原子组成,根据有无双键及双键的数目 将脂肪酸分为,饱和脂肪酸（无双键） 单不饱和脂肪酸（含1个双键） 多不饱和脂肪酸（含2个和2个以上双键）,中、长链混合脂肪乳：将MCT、LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果，适用于感染、创伤等危重病人，肺功能障碍、肝功能不全者（代表药：力能、力保肪字） 结构脂肪乳：将MCT、LCT整合到同一个甘油分子上，由MCT提供能量，LCT提供必需脂肪酸，在代谢时，由于MCT和LCT以1：1的比例释放，
7、不会因为MCT容易被机体代谢而造成LCT的蓄积，适用于血脑屏障破坏者 含橄榄油的脂肪乳：含有更多的具生物活性的-生育酚，减少脂质过氧化，维护免疫功能 含鱼油的脂肪乳：富含3多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的危险性，减少血小板活化，防止肿瘤生长，提高免疫功能,英脱利匹特(Intrallipid),力能中-长链脂肪乳,8.5%乐凡命注射液,11.4%乐凡命注射液,谷氨酰胺（GLn）：属非必需氨基酸。GLn对各器官和组织细胞具有重要而独特的代谢意义：是快速分裂细胞的代谢燃料，是许多生物活性分子的前体，是氮和氨的转运者。近年来对GLn的代谢特点和功能又有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、
8、分解代谢状态下，机体对GLn的需求远远超过内源性合成的能力，表现为细胞内、外GLn水平急骤下降，以致影响多器官、多系统的代谢，故又将GLn称为条件必需氨基酸,维生素制剂,水溶性维生素制剂：水乐维他， 含9种水溶性维生素 脂溶性维生素制剂：维他利匹特，含4种脂溶性维生素 均可溶于全营养混合液或 脂肪乳中使用,微量元素制剂,安达美，含9种微量元素，由于溶液为高渗（1900mmol/L）和低PH值，需加入其它液体中输入,磷制剂,代表产品：格利福斯，主要成分为甘油磷酸钠,外科病人能量和蛋白质需要量,举例：,一烧伤患者，体重50公斤，每日的能量需要多少？ 若糖类提供50%能量，脂肪提供50%能量，需要3
9、0%的英脱利匹特多少毫升？50%的GS多少毫升？,肠外营养的输注方式 全营养混合液方式输注 优点：1. 增加节氮效果 2. 简化输液过程 3. 降低与肠外营养有关的并发症发生率 4 .减少污染机会 单瓶输注 单瓶输注时氨基酸与非蛋白能量液体应合理间隔输注； 输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以 防发生低血糖。单瓶输注效果不如TNA方式，易发生代 谢性并发症,输注途径,经外周静脉的肠外营养途径 经中心静脉的肠外营养途径 深静脉穿刺可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,肠外营养支持的并发症及其防治,与静脉穿刺置管有关的并发症,气胸 血管神经损伤 胸导管损伤 纵隔损伤 空气栓塞 导管内血
10、栓形成 导管错位或移位 静脉内血栓形成 血栓性浅静脉炎,感染性并发症,局部感染 导管性败血症 肠源性感染,代谢性并发症,高渗性高血糖非酮性昏迷 低血糖性休克 高脂血症及脂肪超载综合征 氨基酸代谢异常 电解质紊乱 肝胆系统损害,TNA液配制时应注意的问题,电解质液（如KCl、 NaCl）不能直接加入脂肪乳中，以免造成油水分层 脂肪乳的化学稳定性受光线照射、保存温度、和保存时间的影响，营养液应现配现用，并于24小时内输完 TNA中添加的微量元素能加速脂肪乳剂过氧化，因此配制时应最后添加,肠 内 营 养,定义：肠内营养系指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内 适应征：凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养
11、管将注入消化道的营养素消化和吸收的病人均具备肠内营养治疗的指征,肠内营养制剂按其在体外预消化的程度和功能分为：,口服补充性饮食 部分预消化多聚体 要素饮食 特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等） 特殊性饮食（添加谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食）,水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体：无需消化可直接被肠黏膜吸收 双糖包括蔗糖、乳糖、麦芽糖，双糖首先需小肠黏膜上的有活性的双糖水解酶将其水解为单糖，胃肠道功能障碍者双糖水解酶活性下降，但蔗糖和麦芽糖水解快，乳糖水解慢，病人难以耐受 相关产品：瑞素、安素、能全素、能全力 以上氮源均
12、为整蛋白，瑞素为乳剂，安素和能全素均为不含乳糖的粉剂，能全力含膳食纤维,安 素,瑞 素,能 全 力,肠内营养的投与方法,经鼻胃管和胃造瘘 经鼻肠管和空肠造瘘,鼻肠管,螺旋型鼻肠管,空肠造口管,复尔凯800型肠内输液泵,营养液的输注方式,分次给予：适用于喂养管位于胃内及胃肠功能良好者，其优点是较接近1日3餐的饮食习惯和生理状态 连续输注：适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内者。小分子的肠内营养液多为高渗，小肠稀释渗透负荷的能力有限，为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、倾倒和腹泻，最好用输液泵控制滴速，初速为20毫升/小时，逐渐递增，维持滴速约为100毫升/小时,肠内营养的并发症及其防治,机械性
13、并发症,鼻咽部和食管损伤 喂养管堵塞：在给药前后、管饲结束后及连续管饲过程中每间隔4小时都应用10-30毫升温开水或生理盐水冲洗,感染性并发症,误吸致吸入性肺炎 腹膜炎,原因 胃排空延迟 恶心、呕吐致喂养管移位 体位不佳，营养液返流 咳嗽和呕吐反射受损 精神障碍、应用镇静药及神经肌肉阻滞药 危害 可致氧合障碍、肺部感染甚至危及病人生命 预防 喂养前、连续输注者每隔4小时检查喂养管的位置 每次输注前抽吸并估计胃内残留量 抬高病人头部30-40度，或取半卧位滴注,胃肠道并发症,胃肠道并发症是肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘、腹泻等，其中最多见的为腹泻,原
14、因,同时所用药物的副作用，如抗生素改变肠道正常菌群、制酸剂改变胃液PH值而致细菌繁殖 某些药物、电解质和含镁的抗酸药等未经完全稀释即经导管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻 乳糖不耐受、脂肪含量大于20%时，腹泻发生率即见上升 营养液的高渗透压 低蛋白血症 营养液污染 营养液输注速度过快和温度太低,防治措施,必要时及时停用抗生素 用含钙或含铝的抗酸剂替含镁抗酸剂 选用适合个体的营养制剂 调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量 纠正低蛋白血症 营养液当日配当日用 控制滴速，最好用输液泵, 根据季节和个体耐受性调节营养液的温度 必要时用止泻药,代谢性并发症,高血糖 管饲综合征 特征为脱水、高氯血症和氮质
15、血症 高碳酸血症 水、电解质与微量元素失衡,慢性肾衰竭患者的营养支持治疗,CRF的营养代谢特点,体内水份积蓄，从尿中排泄Na、Ca、K、Mg、Ip、微量元素、有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，并发生高钾血症 蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，病变进一步发展，使蛋白质分解急增，血中BUN、Cr水平升高，血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症 肠道对Ca、Fe、B2、叶酸、ViD3、氨基酸的吸收降低 发生高脂血症 多合并分解代谢亢进、致糖、脂肪、氨基酸的利用障碍 常存在着不同程度的蛋白质、热量缺乏性营养不良,营养支持实施的要点 在应用低蛋白质、低磷饮食的同时，合并使用必需氨
16、基酸 CRF病人按下列标准摄入各种营养物质,肝性脑病患者的营养支持治疗,现代的观点,低蛋白饮食者与高蛋白饮食者相比，在血浆氨基酸谱上的异常表现并无明显差异 提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢，有利于保存瘦体群 富含支链氨基酸的溶液对肝脏蛋白质合成有刺激作用，同时还有抗分解代谢的功效,营养支持的要点,只要胃肠道存在功能，首选胃肠内营养 如有明显消化道出血、肠梗阻等情况时，应选用肠外营养 欧洲肠内与肠外营养学会推荐：肝性脑病病人的非蛋白能量为：25-30kcal/kg.d其中50%-65%来自糖类，35%-50%来自脂肪；蛋白质1.0-1.5g/kg.d，如不能耐受蛋白质，改用富含支链氨基酸的溶液，或减少蛋白质用量、继续乳果糖及其他支持治疗，若干日后再重新试用 注意补充维生素及微量元素,谢 谢,