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1、等级评审质量管理与思考,山东大学第二医院 许玉华,提纲,卫生部颁布的三级综合医院评审标准（2011年版）的内涵 等级评审中质量与安全管理做法与成效 迎评与评审中的重点,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,标准的依据 第一周期医院评审； 近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、 各专业质量控制规范； 全国各省开展医院管理评价和试行医院评审； 国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）； 台湾地区医院评鉴的标准和经验；,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,目标明确 医药卫生体制改革的目标、方向和要求； 公立医院改革的目标、方向和要求； 国家医疗卫生
2、相关法律法规和规章； 相关专业质量安全管理规范； 相关专业的建设指南和规范； 相关专业的诊疗指南和规范； 质量持续改进的理念； 保障患者权益的理念；,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,重点突出 医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进；,三级综合医院评审标准（2011年版） 的内涵,特别注重: 一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理 多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查 职能部门对质量与安全的监管与督导 医
3、院各基层单位的贯彻执行-执行力 管理的整体效应、沟通效果 满意度：社会、患者、职工 医院信息的资源共享,二、等级评审中质量与安全管理 做法与成效,等级评审体会,领导决策:充分论证、准确定位（医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵） 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 整体把握：全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。,学习、分工阶段,自查梳理整改阶段,建立模板学习阶段,模拟检查
4、整改阶段,迎评前准备阶段,现场评审阶段,迎评工作的流程,等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案 方案要全面、操作性强。 分阶段进行： 学习准备：学习标准吃透标准把握标准掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。 全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。 全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。 全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。,第一阶段：学习分工阶段,主要措施：统一思想，凝心聚力 医院： 1、召开动员会：签订责任状中层干部、科主任、护士长 2、精读等级评审标准 3、分解任务 科主任、护士长 1、召开病区全体人员会议动员 2、带领精读标准,第二
5、阶段：自查梳理整改建立阶段,主要措施 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 建立与完善：相关制度 、职责、规范与标准 、预案、流程 。,第三阶段：建立模板学习阶段,主要措施： 1、学习、培训 ：内容为应知应会 2、知晓：全员考试 3、落实：按照标准要求真抓实干 4、监管：督导反馈整改评价持续改进 5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用,第四阶段：模拟检查整改阶段,模拟检查： 院内自身模拟检查：自评完善 邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改 努力提升各条款等级：C B A,第五阶段：迎评前准备阶段,主要措施： 准备相关
6、申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料 迎评技巧培训： 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； 内容： 态度、回答问题、患者及家属教育、接待,第六阶段：现场评审阶段,评审团分四组 综合管理组：5人 医疗组：包括医技7人 护理感染组：6人 信息组：3人,检查方法,追踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访,追踪检查,追踪到每一个患者 追踪到每一个医疗护理环节： 值班、治疗、分管患者 追踪每一位患者到整个流程： 手术患者交接 追踪每一项工作到整个流程： 抢救车补充用药的时间 随处询问患者及陪人： 病房、走廊、大厅或医院内,文档审查,文档材料：真实性、实用性、连贯性、法律性,访 谈,指定访谈
7、领导：院长及分管院长 随机抽取病区：工作量大的病区 随机抽取患者：抽查病区的患者 随机选择科主任：早交班科室1名 随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师3名 随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护 士、机动护士等26名,新的关注点,医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制,标准分布,评审结果,二、等级评审中质量与安全管理 做法与成效,定位准确,职责分明认真履职 抓住时机稳健推进理念置入信息准确路径清晰步调一致 紧扣等级评审的主题质量与安全管理持续改进成效管理 对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法
8、,建立健全质量管理组织,医院质量与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会,医务部,病案质量管理委员会,输血管理委员会,药事管理和药物治疗委员会,伦理委员会,放射防护安全管理委员会,护理质量管理委员会,医院感染管理委员会,设备管理委员会,消防安全委员会,护理部,感染管理科,设备部,保卫部,各科室和护理单元质量与安全管理小组,质量管理办公室,质量管理体系,出台质量与安全管理的文件,质量与安全管理的文件综合质量管理,山东大学第二医院综合质量目标管理 考核方案山大二院院字200812号、山大二院院字201153号 取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化,质量与安全管理的文件科室质控小组管理
9、,山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法山大二院院字201161号 建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。 取得的成效： 增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。 建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。 畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。 例肿瘤科及呼吸活动记录：,质量与安全管理的文件院内质检员,山东大学第二医院医疗质量检查员制度山大二院院字201165号 目前4名， 效果好： 培养了他们的意识和能力 了解临床一线，使质量管理紧贴临床 强化了和临床的沟通 弱化了纯行政缺陷,建立质量与安全管理指标体系 实现质量的目标管理,
10、山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项）,质量管理体系,改善服务态度提高服务质量措施的举措,山东大学第二医院文明服务规范与管理实施意见山大二院院字200920号 山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办法山大二院院字200951号 山东大学第二医院满意度调查优化改进方案山大二院院字200919号 山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制度山大二院院字200942号 职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员、,建立了一系列检查标准,危重病人访视制度危重患者访视表 运行病历质量检查标准（内、外科）运行病历质量检查标准（外科系统） 基础护理检查标准基础护理质量检查评
11、分表 重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准 药、检、放检查标准 大额费用、住院超过30天等,保障机制,质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关职能部门参加向院领导汇报质量管理情况 月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查情况、暗访情况 质量简报：每季度一次,实现质量管理内涵,通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。 院长的把我们质管办和职能部门形容成： 质量管理办公室是管警察的警察 质量管理向足球比赛 ：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。 质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化,对质量管理的评审意见,医院质量管理
12、组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。 质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时 科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好 综合质量目标管理：98项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。 出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总结，患者满意度较高，体现持续改进。 社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。应进一步完善社会监督评价体系和数据库建设 重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视 月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，体现持续改进。 质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写“季度”，而写编号。,等级评审体会,结果 管理者：提升了医院的管理整体水平 历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力 职工：整体素质、自律、质量理念，业务水平提升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风 凝练了医院的文化：质量持续改进理念， 实现了医院的办院宗旨全心全意为患者服务。,祝你们辛勤的汗水会得到丰厚的回报!,