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1、病例,患儿男,10月,出生史、家族史无异常,生后痰鸣10月,日夜均有,无伴明显咳嗽、气促、喘息,未诊治,症状无加重或减轻,生长发育与同龄儿相若。 6月大体检时行胸片、CT报告右上肺不张 8月大因“肺炎”于省医住院,病程中发热数天,痰鸣加重,支纤镜:右上肺不张,大量黄色粘痰,予“阿奇、万古、丙球、甲强龙”治疗,住院2周,痰鸣减轻,与平时相若,病例,10月大因“痰鸣加重”两次于本科住院,肺部CT:右肺上叶支气管及分支尖段、前段支气管狭窄,右上肺尖段及前段肺不张。两次住院均规范抗感染治疗约1周,曾予丙球治疗一次,耳鼻喉科意见:鼻窦炎,鼻部多次吸出较多黄色粘性分泌物。至外院行支纤镜活检,诊断纤毛运动障
2、碍综合征 。,原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia,PCD),又称纤毛不动综合征(immobile cilia syndrome),属常染色体隐性遗传,引起反复的呼吸道感染。原发性纤毛运动障碍包括纤毛不动综合征、Kartagener综合征、纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍等几种类型。Kartagener 综合征占PCD 的40% 50%,由下列三联症组成: 支气管扩张,鼻窦炎或鼻息肉,内脏转位( 主要为右位心) 。一般情况下可以依靠上述三联症进行临床诊 断。,上皮纤毛结构(9+2),内脏转位机理,目前的研究表明胚胎时期结纤毛是决定左右不对称的因素。结纤毛的运
3、动使结周围的细胞外液产生向左的流动,引起结左侧可溶因子浓度增高,从而活化其受体,产生信号级联放大,引起不对称基因在左侧表达,即出现内脏正位。当结纤毛不能运动时,结周围向左的液体流动消失,出现随机的液体流动,可溶因子随机移动,并活化其受体,造成不对称基因的随机表达,出现随机分布的不对称,即内脏正位或内脏转位。,内脏转位,右位心,鼻窦炎,矢状位CT图像显示在远端小气道因黏液嵌塞并扩张呈树芽征,胸部高分辨CT 示右肺中叶及舌叶小气道树芽征病变(空心箭头);左肺下叶可见局限性支气管扩张(实心箭头),支气管扩张征,斜矢状CT图像示:下叶支气管扩张。,诊断流程,有PCD 临床表现:反复呼吸道感染、支气管扩
4、张、鼻窦炎或中耳炎者,纤毛功能检查, 5 岁,鼻毛刷活检 5 岁者鼻NO 检测 * 复杂病例:纤毛上皮培养*,异常 摆动频率 11Hz 纤毛功能结构检查(电镜) 除外PCD,原发、继发性纤毛运动障碍鉴别,1. 纤毛上皮破坏较严重,无法判断其为原发性还是继发性纤毛运动障碍纤毛培养,约6 周后重新检查,正常则排除PCD。对于纤毛上皮基本正常的患儿,如果其纤毛摆动频率是正常的,就可排除PCD。 2. 对于内动力臂缺失时需重复活检以确定是否能诊断为PCD。如果是外动力臂缺失,结合患儿的临床表现( 如鼻部症状、肺脏表现) ,一般可认为是PCD,但也需重复活检。 3.上呼吸道感染或鼻炎患儿会出现继发性纤毛
5、功能或结构异常,因此在其发病后4 6 周不进行鼻黏膜毛刷活检,但其下气道纤毛结构未破坏。 4.急性呼吸道合胞病毒感染患儿的纤毛上皮需要近24 周的时间才能完全恢复正常。,治疗,PCD 患儿缺乏特效治疗,主要是针对黏液清除,预防呼吸道感染,治疗细菌性呼吸道感染、鼻窦炎和中耳炎。体位引流和咳嗽训练可辅助痰液排出 基因治疗:研究中,鼻NO 检测*,原理:NO 是由呼吸道黏膜上皮产生的,鼻腔NO 的浓度远高于下呼吸道。很多研究表明PCD 患儿鼻NO 水平明显降低。鼻NO 水平正常的PCD 患儿是很少见的。但也有研究认为PCD 患儿鼻NO 水平可以是正常的。目前尚不清楚PCD 患儿鼻NO 降低的确切机制。 意义:只能作为PCD 的筛查试验,而不能作为确诊PCD 的检查。 检测方式:让患儿深吸气并屏住呼吸,然后测定其鼻腔气体中的NO 水平。 结果分析: 112 ppb 作为的界值点,诊断PCD 的敏感度88 9%,特异度为99. 1%。 缺点:较小的儿童或婴儿无法进行。囊性纤维化( CF) 患者的鼻NO 水平也很低,不能区分PCD 和CF。,